Cher Spencer,

Merci d'avoir soulevé cette très bonne question.

D'après mon expérience, l'œdème commence souvent au visage avant de se manifester au niveau des pieds. Chez les enfants de moins de 4 ans, vous pouvez parfois le voir autour des yeux, puis sur les joues. Chez les enfants un peu plus âgés, je ne le vois pas aussi souvent autour des yeux, mais je le vois dans les joues. Ces signes sont plus difficiles à mesurer avec assurance qu'au niveau des pieds. Je pense donc qu’ils peuvent être ignorés. Dans les cas à progression lente, il arrive souvent que des changements capilaires (poils) soient visibles avant l’œdème des pieds.

Gopalan, dans une étude longitudinale menée dans les années 1960, remarquait que cet œdème au visage précédait parfois l'œdème des pieds et l'appelait «face de lune» parce que les visages des enfants étaient ronds.
(Gopalan, C. (1992). Classics in Indian Medicine: Kwashiorkor and Marasmus: Evolution and Distinguishing Features (reprint). The National Medical Journal of India, 5(3), 145-151.)

Dans l'est de la RDC, quand ils demandent aux agents de santé communautaires de me montrer des cas de Kwashiorkor dans leurs communautés, ils m'emmènent souvent chez des enfants avec un œdème au visage mais pas aux pieds et expliquent que l'enfant «commence à souffrir de malnutrition». Lorsqu'on demande aux mères de ces mêmes régions comment elles ont su que leur enfant était en train de devenir malnutri, elles disent souvent qu'un enfant devient léthargique ou irritable en combinaison avec un œdème au visage, mais le centre de santé ou clinique n'admettra pas les enfants tant qu'il n'y a pas d'œdème au niveau des pieds.

Les signes du kwashiorkor sont légèrement différents selon les endroits. Dans certaines régions, il y des foie plus gras que d'autres. Après des événements soudains tels que des conflits, le kwashiorkor peut se développer rapidement et il est possible de ne pas noter de changement au niveau les cheveux à cause de la rapidité du changement. Au Malawi, c'est plus fréquent chez les enfants proches du sevrage, mais en RDCongo, c'est plus fréquent chez les enfants de 3 et 4 ans. Avant 1970, le Kwashiorkor était identifié différemment selon les endroits, car il apparaissait légèrement différemment. Pour s'assurer que tout le monde parle de la même maladie, un groupe de médecins se sont réunis en 1970 pour établir un critère de diagnostic simple pour le Kwashiorkor.

«Tous les travailleurs semblent s'accorder pour dire que pour le Kwashiorkor, l'œdème est la seule caractéristique clinique universellement présente. L'hépatomégalie n'est pas aussi répandue dans de nombreux pays qu'à la Jamaïque et les changement au niveau de la peau et des cheveux sont très variables. ”
(Lancet. (1970). Classification of Malnutrition Infantile. The Lancet, 2, 302-303.)

Plus tard, la notion d' «œdème» s'est réduite au «godet» quand on presse sur les pieds, bien que cela ne fasse pas partie de la définition d'origine. Cette définition, axée sur l'œdème et son mode de fonctionnement, a eu pour conséquence inattendue de faire du kwashiorkor une décision « ou ou non» fondée sur un seul signe et d'éloigner les patients qui auraient pu être traités du kwashiorkor s'il avait plutôt été considéré comme un syndrome avec plusieurs signes, dont certains peuvent indiquer un stade moins grave pouvant néanmoins indiquer que l’enfant est sous-alimenté.

J'espère que cela pourra vous être utile

Salut Spencer,
Merry nous donne des informations historiques intéressantes sur le syndrome de kwashiorkor. Je dirais que remplacer le terme «kwashiorkor» par «œdème» n’était pas inattendu. Le terme œdème fournit un critère de diagnostic clair pour l'identification et le traitement de la malnutrition aiguë sévère.

Pour être clair, l'un des critères de diagnostic identifiant les enfants atteints de MAS à l'admission dans des programmes d'alimentation sélectifs (autres que l'émaciation) est «l'oedème bilatéral». (notons que l’OMS utilise le terme «œdème bilatéral» alors que les notes de bas de page précisent que la forme la plus légère d’œdème nutritionnel se produit au niveau des pieds).

La gravité de l'œdème est évaluée en fonction de l'endroit où il se produit. La progression de l'œdème est vers le haut.

+1 œdème bilatéral des pieds
+2 œdème «godet» au niveau des pieds et du bas des jambes et peut également comprendre un œdème «godet» bilatéral des mains et des avant-bras
+3 comme ci-dessus et comprend l'œdème péri-orbitaire (oeil)

Afin de définir un critère d'admission pour les directives de traitement, vous pouvez changer le terme «généralement» en «toujours». L'utilisation d'un signe de diagnostic simple permet une identification facile au niveau de la communauté et favorise une couverture de traitement élevée.

Lorsqu'un traitement ambulatoire est disponible, le degré d'œdème peut également être utilisé pour déterminer si l'enfant doit être traité en ambulatoire ou en hospitalisation. Cela varie selon le contexte, même si un œdème de +3 (grave) est toujours traité comme un patient hospitalisé dans tous les contextes.

D'autres formes d'œdème (non nutritionnel) peuvent survenir pour diverses raisons médicales, par exemple le syndrome néphrotique où un œdème facial ou «visage de lune» peut survenir sans se manifester ailleurs sur le corps.

Veuillez vous reporter aux mises à jour de l'OMS sur la gestion de la MAS (2013).

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/95584/9789241506328_eng.pdf?ua=1

Cordialement,
Paul

Il existe environ 40 nutriments essentiels à la santé. Si l'une de ces personnes manque de régime, la personne ne sera pas en parfaite santé et ne pourra pas résister aux agents de la maladie. Les nutriments sont divisés en deux classes. Les nutriments de type I sont les nutriments fonctionnels nécessaires au bon fonctionnement des processus hormonaux, immunologiques, biochimiques et autres du corps. La plupart des micronutriments entrent dans cette catégorie. Les individus peuvent être très déficients en ces nutriments et ne présenter aucune anomalie anthropométrique (ils peuvent donc avoir grandi normalement et avoir un poids corporel normal). Les enquêtes anthropométriques ne nous renseignent pas sur la prévalence des carences en éléments nutritifs de type I. Leur carence provoque une maladie grave et augmente le risque de décès (par exemple carence en fer, en iode et en vitamine A). La carence en plusieurs de ces nutriments, en particulier les nutriments antioxydants, est la cause probable de la malnutrition oedémateuse (kwashiorkor). Les nutriments de type II sont les nutriments de croissance nécessaires à la construction de nouveaux tissus. Ils ont été déficients en cas de retard de croissance, de réparation des tissus endommagés, de remplacement rapide des cellules (cellules intestinales et immunitaires) ou de prise de poids après une maladie et de convalescence normale. La carence en ces nutriments (azote, acides aminés essentiels, potassium, magnésium, soufre, phosphore, zinc, sodium et chlorure) conduit au retard de croissance et à l'émaciation. La reconstitution de tous ces nutriments, dans le bon équilibre, est essentielle au rétablissement de la malnutrition et de la convalescence après une maladie aiguë. La cause sous-jacente est le retard de croissance et l'émaciation de plus de la moitié des enfants: ils sont trop maigres ou trop petits pour leur âge car ils ne disposent pas de suffisamment de nutriments de type II pour se développer correctement et beaucoup ont perdu du poids. Ces enfants auraient guéri d'autres maladies s'ils n'avaient pas été mal nourris, mais ils meurent parce qu'ils sont mal nourris. À ce bilan, il faut ajouter les décès d'enfants souffrant de carences en nutriments de type I. Ainsi, la plupart des décès d'enfants ont une forme de malnutrition comme cause sous-jacente. vi La malnutrition aiguë est classée en fonction du degré d'émaciation et de la présence d'œdème. Il s’agit de malnutrition sévère aiguë (MAS) 1 si l’émaciation est grave (W / H <-3 Z selon les normes de l’OMS ou si le PB est bas) ou s’il ya œdème. Ces lignes directrices traitent du traitement de la MAS. La malnutrition est définie comme une malnutrition aiguë modérée (MAM) si le dépérissement est moins grave (W / H compris entre -2 et -3 Z-score selon les normes de l'OMS); les cas oedémateux sont toujours classés comme graves. Le retard de croissance est dû à la malnutrition chronique. Bien qu’il y ait une réponse initiale au traitement selon ces directives, le traitement doit être poursuivi pendant une période suffisamment longue pour qu’il soit inapproprié de traiter le retard de croissance conformément à ces directives. D'autres approches garantissant l'amélioration à long terme de la qualité du régime familial sont utilisées (programmes de déviance positive et soutien économique familial tel que le micro-crédit), ainsi que la gestion de la phase de convalescence des maladies aiguës. La partie de ces directives qui concerne la mobilisation de la communauté peut constituer un point de départ utile pour de tels programmes. Dans de nombreux établissements de santé, le taux de mortalité par malnutrition sévère est actuellement supérieur à 20%; C'est inacceptable. Si ces directives sont suivies à la lettre, le taux de mortalité devrait être inférieur à 5%, même dans les zones à prévalence élevée de VIH / SIDA, bien que la mortalité soit plus élevée chez les patients présentant un faible nombre de CD4. Avec cette gestion, les produits (F75, F100, RUTF) et d’autres traitements entraînent généralement une inversion très rapide des caractéristiques cliniques de la MAS. Malheureusement, cela entraîne de grands mouvements d'électrolytes et d'eau entre les différents compartiments du corps. Ce déséquilibre électrolytique temporaire rend les patients encore plus vulnérables aux erreurs de diagnostic et à la mauvaise gestion de conditions telles que la déshydratation ou une anémie sévère pouvant entraîner la mort par insuffisance cardiaque. Il est donc très important que l'ensemble de la ligne directrice soit mis en œuvre parallèlement à l'introduction des produits thérapeutiques, en particulier le diagnostic et la gestion des complications lors des soins hospitaliers. Il n’est approprié que de renvoyer les patients SAM vers des établissements où une formation adéquate aux soins des personnes souffrant de malnutrition sévère a été dispensée; en particulier, le personnel des salles d'urgence doit comprendre que le traitement standard des complications données aux enfants non malnutris peut entraîner le décès du patient atteint de malnutrition sévère.

Tous les patients qui remplissent l’un des critères du tableau ci-dessous souffrent de malnutrition aiguë sévère.
Ils devraient se voir proposer une alimentation thérapeutique dans l’un des milieux disponibles.
CRITERES D'ADMISSION AGE
6 mois à 12 ans ¾ W / H ou W / L <-3 Z (normes de l’OMS-2005) ou
¾ MUAC <110 mm si Longueur = <65 cm ou
¾ MUAC <115 mm si longueur / hauteur> 65 cm ou
Présence d'œdème bilatéral (+ & ++ admission à OTP; +++ admission
au TFC)
12 à 18 ans ¾ W / H <70% NCHS ou
Présence d'œdème bilatéral (+ & ++ admission à OTP; +++ admission
au TFC)
Adultes ¾ MUAC <180 mm avec perte de poids récente1 ou
IMC <16 avec perte de poids récente ou
Présence d'œdème bilatéral (sauf s'il existe une autre cause évidente)
Ce qui suit montre le schéma pour le processus de prise de décision. Le patient est d'abord identifié dans le
structure de la communauté ou de la santé par anthropométrie et recherche d’œdème. Les personnes gravement malades sont «accélérées» pour
traitement par la personne qui fait le triage. Le test d’appétit est effectué en attendant de voir l’infirmière qui a l’air
pour la présence de complications médicales. Elle discute avec le gardien et décide de la décision appropriée.
options de traitement. Ceux qui ont besoin d'un traitement hospitalier sont dirigés vers un CFT; ceux qui peuvent être
traités comme des patients externes sont référés vers le site de l'OTP le plus proche de chez eux.

Merci beaucoup pour les réponses. Bonne nuit.