Cette question revient de temps en temps sur EN-NET.

« Indépendemment de l'âge » est un attribut utile d'une définition de cas de MAS. Lorsque vous regardez le PB chez les enfants, vous pouvez voir que cela augmente rapidement avec l'âge, surtout avant l'âge de 12 mois et plus lentement après. Le PB n'est donc pas indépendant de l'âge. C'est ce que vous observez et commentez.

La question est cependant un peu plus compliquée que cela. Je pense que les programmes d’alimentation thérapeutique sont, selon moi, des programmes de survie de l’enfant. Nous traitons la MAS pour éviter la mort et non pas pour traiter la maigreur. Dans ce cas, nous sommes surtout intéressés par la relation entre un indicateur et le risque de mortalité. Avec les PB, nous pouvons observer que les seuils fixes de PB présentent un risque de mortalité similaire sur un large éventail d'âges. Ce n'est pas universellement le cas avec (par exemple) P / H.

Le PB sélectionne plus d'enfants très jeunes que d'enfants plus âgés. Ce n'est pas un défaut. C'est ce que nous voulons, car les jeunes enfants sélectionnés présentent un risque de mortalité à court terme plus élevé qui peut être réduit par l'alimentation thérapeutique.

Un seuil simple permet la programmation avec des volontaires basés dans la communauté qui font du dépistage et les mères qui mseurent le PB à la maison. Cela permet une couverture spatiale et temporelle élevée des activités de dépistage qui ne sont pas possibles avec d'autres indicateurs.

Voir cet article pour une discussion et une revue des définitions de cas de MAS.

J'espère que cela vous sera utile.

Une question et une réponse très intéressantes qui sont toujours soulevées par les étudiants à qui j'enseigne. Je comprends parfaitement la réponse de Mark. Mais nous sommes d’accord pour dire qu’il y aura plus de faux positifs parmi les plus jeunes qui sont inclus à cause du seuil <115 mm mais cela ne signifie par pour autant que le risque de mortalité soit plus élevé. Correct ?

Je ne suis pas sûr de bien comprendre la question posée.

Les seuils de PB fixes présentent un risque de mortalité similaire sur un grand éventail d'âges. Cela signifie que nous devrions voir un taux de faux positifs similaire sur un grand éventail d'âges pour un seuil PB fixe donné. Je ne pense pas "qu'il y ait plus de faux positifs parmi les plus jeunes". Est-ce qu'il y a quelquechose que je ne comprends pas bien dans ce raisonnement ?

Je voudrais revenir sur les "faux positifs" ... J'aime bien considérer cela comme une "erreur du fournisseur". Je veux dire par là que le fournisseur utilise des ressources quand elles ne sont pas forcément nécessaires. Une telle erreur est en faveur de l'enfant. Cela me dérange moins que de faire l'erreur inverse (c.-à-d. refuser des ressources quand elles sont nécessaires). De ce point de vue, les erreurs "faussement positives" sont des erreurs bénignes.

L'utilisation du PB sans correction par rapport à l'âge est basée sur une approche pragmatique. Elle s'appuie sur l'observation selon laquelle il n'existe pas de données solides permettant d'affirmer qu'une mesure anthropométrique reflète réellement un état nutritionnel pour lequel il n'existe pas de définition objective claire. L'idée est de sélectionner les enfants souffrant de malnutrition, sélectionnés par n'importe quel critère, et qui risquent le plus de mourir. Des études menées au niveau communautaire sur des enfants non traités ont montré de façon constante que le PB était le meilleur moyen et que la correction en fonction de l'âge n'améliorait pas l'évaluation des risques. Voir les articles ci-dessous sur l'absence d'effet d'une correction d'âge:

Briend A, Zimicki S. Validation of arm circumference as an indicator of risk of death in one to four year old children. Nutr Res 1986;6:249–61.

Rasmussen J, Andersen A, Fisker AB, Ravn H, Sodemann M, Rodrigues A, Benn CS, Aaby P. Mid-upperarm-circumference and mid-upper-arm circumference z-score: the best predictor of mortality? Eur J Clin Nutr 2012;66:998–1003.

Je suis également troublé par l'inquiétude concernant les "faux positifs" soulevés par Mija. Dans le contexte de l'évaluation du risque de décès, les faux positifs sont les enfants sélectionnés par le PB qui survivraient en l'absence d'intervention. Lorsque l'objectif est de réduire la mortalité, il est nécessaire d'utiliser un seuil élevé qui sera associé à de nombreux faux positifs sur la base de cette définition. Ce n'est pas un problème réel : il n'y a plus de faux positifs sous cette définition chez les jeunes enfants comme mentionné par Mark.

Cette approche du risque conduit à sélectionner des enfants très différents de l'approche normative traditionnellement utilisée qui sélectionne les enfants qui s'écartent des normes de l'OMS. L'écart entre les deux méthodes fait l'objet de discussions depuis au moins 20 ans. Les principales questions à poser lors du choix entre les deux méthodes sont les suivantes : quel est votre objectif prioritaire? Voulez-vous empêcher la mort ? Ou l'objectif est-il que les enfants soient conformes aux normes de croissance acceptées ?

L’un des problèmes potentiels de l’approche du risque est qu’elle peut sélectionner des enfants présentant un risque élevé de décès pour d’autres raisons que la malnutrition aiguë et ne pas répondre au traitement. Plus précisément, il a été objecté que l'utilisation du PB sans correction par rapport à l'âge peut conduire à la sélection d'enfants jeunes et retardés qui ne répondront pas au traitement et peuvent même être exposés à une suralimentation et à un excès de graisse s'ils sont traités par les ATPE. Cela a conduit certains experts à recommander d'exclure du traitement les enfants à faible PB qui sont en dessous d'une taille minimale. Cette recommandation n’était cependant pas étayée par des données solides. Les données actuelles suggèrent que les enfants qui sont petits répondent aussi bien au traitement que les enfants plus grands. Voir :

Dale NM, Myatt M, Prudhon C, Briend A. Using mid-upper arm circumference to end treatment of severe acute malnutrition leads to higher weight gains in the most malnourished children. PLoS One. 2013;8(2):e55404.

Fabiansen C, Phelan KP, Cichon B, Ritz C, Briend A, Michaelsen KF, Friis H, Shepherd S.
Short children with a low midupper arm circumference respond to food supplementation: an observational study from Burkina Faso. Am J Clin Nutr. 2016 Feb;103(2):415-21.

Un article de Fabiansen et al., sur le point d'être publié, montrera même, avec des données de composition corporelle (utilisant la technique de dilution D2O), que les enfants à petite taille traités ont principalement augmenté leurs tissus maigres et que le souci de les faire grossir en leur donnant des ATPE est totalement infondé. La pratique consistant à utiliser une taille minimale pour éliminer les enfants jeunes ou émaciés lors de l'utilisation du PB devrait être abandonnée.

Une préoccupation plus importante - re. l'utilisation du PB non corrigé pour l'âge est la limite d'âge supérieure à laquelle il peut être appliqué. Clairement, le seuil actuel de 115 mm ne peut pas être utilisé chez les adolescents ou les adultes. Ce qu'il faut faire après l'âge de 3 à 5 ans est un sujet de recherche actuel.

J'espère que cela vous sera utile.

Salut André
Juste pour ajouter à votre dernier commentaire. Le document sur la sécurité du seuil de cessation du traitement PB (ci-dessous) indique également que les enfants identifiés par la méthode du PB et dont la taille est inférieure à 65 cm étaient également capables de répondre au traitement par les ATPE autant que grands enfants. Dans cette étude, 86% de l'échantillon présentaient une Taile/Poids <-2 à l'admission.

Binns, Paul & Dale, Nancy & Banda, Theresa & Banda, Chrissy & Shaba, Bina & Myatt, Mark. (2016). Safety and practicability of using mid-upper arm circumference as a discharge criterion in community based management of severe acute malnutrition in children aged 6 to 59 months programmes. Archives of Public Health. 74. 10.1186/s13690-016-0136-x.

Un autre article actuellement en cours d'examen par les pairs (Binns, P & Myatt, M) examine les enfants recrutés avec un PB <115 mm qui étaient petits ou émaciés à l'admission et qui ont été traités par les ATPE jusqu'à la guérison à un seuil de PB > 125 mm. Dans cette étude, aucun enfant n'est devenu en surpoids ou n'a présenté un excès de graisse tel que défini par les normes de l'OMS.

Bien que je ne sois pas la première personne à poser la question, je suis très inspiré par ce débat et par de très bonnes explications. J'apprécie beaucoup. J'ai donc une question supplémentaire (et je ne suis en aucun cas un expert du PB !). J'ai toujours compris que le seuil de 115 mm était choisi en raison de la raideur de la courbe par rapport à la mortalité accrue (c'est pourquoi la communauté de nutrition est passée de 110 à 115 mm, n'est-ce pas?). Donc la mortalité augmente énormément à ce seuil, plus qu’à 110 mm. Ma question alors, si cela est vrai, est-ce que tel est le cas pour tous les groupes d'âge, c.-à-d. est-ce que a pente de la courbe augmente pour tous au même niveau de 115 mm ?
Mark a déclaré: "Pour le PB, nous voyons que les seuils fixes de PB présentent un risque de mortalité similaire sur un grand éventail d'âges". Je comprends et je suppose que vous faites ici référence au risque absolu. Mais avons-nous choisi 115 mm pour le risque de mortalité absolu (avec une certaine valeur) ou pour le changement de risque, c'est-à-dire une augmentation soudaine du risque? J'ai peut-être mal compris cela par le passé ... Votre lumière sera très utile. Merci Mija

Cher Mija,

Merci pour vos aimables commentaires.

La courbe montrant la relation entre le PB et la mortalité augmente nettement en dessous de 115 mm, mais elle commence à augmenter d'environ 120 à 130 mm. Voir la courbe p 17 à:

http://www.who.int/nutrition/publications/severemalnutrition/FNB_0379-5721_A_review.pdf?ua=1

Cette courbe est basée sur la mortalité, mais vous obtiendrez le même schéma avec le risque relatif. Voir cette étude montrant une augmentation du risque relatif avec une diminution du PB en dessous de 130 mm :

Briend A, Wojtyniak B, Rowland MG. Arm circumference and other factors in children at high risk of death in rural Bangladesh. Lancet. 1987 Sep 26;2(8561):725-8.

Sur cette base, certains affirment que les enfants avec un PB inférieur à 120 ou 125 devraient également recevoir un traitement. Cela a été testé en Sierra Leone avec un certain succès. Voir :

Maust A, Koroma AS, Abla C, Molokwu N, Ryan KN, Singh L, Manary MJ. Severe and Moderate Acute Malnutrition Can Be Successfully Managed with an Integrated Protocol in Sierra Leone. J Nutr. 2015 Nov;145(11):2604-9

Cette approche prometteuse est actuellement à l'étude.

À ma connaissance, personne n'a examiné les courbes reliant le PB au risque de décès pour différents groupes d'âge. Ce n'est peut-être pas si facile à faire car, pour examiner cela, il faut décomposer la population en petits sous-échantillons et l'association sera sujette à de nombreuses variations aléatoires. En l'absence d'effet d'une correction pour l'âge sur l'évaluation du risque, je suppose que le risque doit être similaire dans des groupes d'âge différents.

Dans mon post d'hier, j'ai oublié de mentionner un autre article qui montre également que l'évaluation du risque ne s'améliore pas lorsque l'on utilise PB-âge comparé au PB non ajusté. Voici la référence :

Bairagi R. On validity of some anthropometric indicators as predictors of mortality. Am J Clin Nutr. 1981 Nov;34(11):2592-4.

Aussi il est bon de noter que cet article a été le premier à montrer la supériorité du PB pour détecter les enfants à haut risque de décès.

J'y ai travaillé avec l'OMS et d'autres organisations, il y a presque dix ans de cela. Je parle donc en nom propre ici.

Je me souviens que le passage de 110 mm à 115 mm reposait sur plusieurs considérations.

La principale considération était le risque de mortalité. La décision a été prise sur la base du risque absolu et sur le changement rapide du risque en dessous de 115 mm. L'  «articulation» dans le tracé du risque de mortalité par PB se situe entre 120 mm et 115 mm. Cela peut être obsevé ici :

Étant donné que la PCMA est un programme de survie de l’enfant, nous voulions une sensibilité élevée car la conséquence de cas manquants est l’absence de prévention de décès évitables. Cela nous a conduit à décider de réviser le seuil de 110 mm à la hausse.

Nous devions également équilibrer la sensibilité et la capacité. Le PB est généralement distribué normalement et de petits changements dans les seuils entraîneront d'importants changements dans les nombres identifiés. Par exemple, dans une population de 10 000 enfants avec un PB moyen de 140 mm avec SD = 14 mm, nous identifions :

(MUAC = PB)
Chaque augmentation de 5 mm du seuil fait plus que doubler le nombre d'enfants identifiés. La sélection de 120 mm aurait abouti à un c. croissance de 500% du nombre de cas. Cela aurait été une augmentation trop importante pour justifier la programmation délivrée par le ministère de la Santé à l'époque. Ceci, et le modèle que nous avons vu dans le tracé (ci-dessus) nous ont amenés à sélectionner 115 mm. Certaines ONG (par exemple MSF) ont adopté le seuil de 120 mm. Les nouveaux modèles d'intervention (p. ex. COMPAS) utilisent MUAC <125 mm et compensent l'intensité du traitement par PB par de bons résultats et des bons contrôles de coûts, de charges de travail et d'encombrement aux points de livraison.

Nous aurions pu choisir 116 mm ou 117,5 mm mais la convention consiste à utiliser des tranches de 5 mm, comme en témoignent les rapports de mortalité dont nous disposons. Nous étions conscients du risque d'évincer le milieu (c'est-à-dire les cas MAM) et nous n'avions pas pour mission de donner des conseils sur la révision des définitions de cas.

Nous aurions pu, avec suffisamment de données (désormais contraires à l'éthique de collection des données), sélectionner des seuils par âge. Cela aurait éliminé la simplicité qui est une caractéristique clé du PB. En outre, les preuves disponibles ont montré (et montrent encore) que l'ajout de l'âge ou de la taille au PB ajoutait un niveau de complexité, mais n'améliorait pas la sensibilité ou la spécificité au dépistage.

Certains des travaux que nous avons effectués sont couverts dans ce rapport . Notez que la recommandation d'utiliser un gain de poids proportionnel pour décider de la sortie du programme d'un enfant effectuée dans ce rapport, a déjà été rebutée et que le PB est maintenant utilisé à cette fin.

Pour répondre à Andre "A ma connaissance, personne n'a regardé les courbes reliant le PB au risque de décès pour différents groupes d'âge. Ce n'est peut-être pas si facile à faire car pour cela, il faut décomposer la population en petits sous-échantillons et l'association sera sujette à de nombreuses variations aléatoires. En l'absence d'effet d'une correction pour l'âge sur l'évaluation des risques, je suppose que le risque devrait être similaire dans différents groupes d'âge". Je pense que :

montrent que le pouvoir prédictif du PB (c’est-à-dire le pouvoir de prédire la mortalité) est indépendant de l’âge, même chez les enfants de moins d’un an.

J'espère que cela vous sera utile.

intéressant de connaître l'histoire du seuil de PB pour la PCMA

Pas tellement l'histoire. Juste UNE histoire/version d'une personne impliquée dans le processus depuis plusieurs années. Je pense que le processus était rationnel.

Il existe environ 40 nutriments essentiels à la santé. Si l'une de ces personnes manque de régime, la personne ne sera pas en parfaite santé et ne pourra pas résister aux agents de la maladie. Les nutriments sont divisés en deux classes. Les nutriments de type I sont les nutriments fonctionnels nécessaires au bon fonctionnement des processus hormonaux, immunologiques, biochimiques et autres du corps. La plupart des micronutriments entrent dans cette catégorie. Les individus peuvent être très déficients en ces nutriments et ne présenter aucune anomalie anthropométrique (ils peuvent donc avoir grandi normalement et avoir un poids corporel normal). Les enquêtes anthropométriques ne nous renseignent pas sur la prévalence des carences en éléments nutritifs de type I. Leur carence provoque une maladie grave et augmente le risque de décès (par exemple carence en fer, en iode et en vitamine A). La carence en plusieurs de ces nutriments, en particulier les nutriments antioxydants, est la cause probable de la malnutrition oedémateuse (kwashiorkor). Les nutriments de type II sont les nutriments de croissance nécessaires à la construction de nouveaux tissus. Ils ont été déficients en cas de retard de croissance, de réparation des tissus endommagés, de remplacement rapide des cellules (cellules intestinales et immunitaires) ou de prise de poids après une maladie et de convalescence normale. La carence en ces nutriments (azote, acides aminés essentiels, potassium, magnésium, soufre, phosphore, zinc, sodium et chlorure) conduit au retard de croissance et à l'émaciation. La reconstitution de tous ces nutriments, dans le bon équilibre, est essentielle au rétablissement de la malnutrition et de la convalescence après une maladie aiguë. La cause sous-jacente est le retard de croissance et l'émaciation de plus de la moitié des enfants: ils sont trop maigres ou trop petits pour leur âge car ils ne disposent pas de suffisamment de nutriments de type II pour se développer correctement et beaucoup ont perdu du poids. Ces enfants auraient guéri d'autres maladies s'ils n'avaient pas été mal nourris, mais ils meurent parce qu'ils sont mal nourris. À ce bilan, il faut ajouter les décès d'enfants souffrant de carences en nutriments de type I. Ainsi, la plupart des décès d'enfants ont une forme de malnutrition comme cause sous-jacente. vi La malnutrition aiguë est classée en fonction du degré d'émaciation et de la présence d'œdème. Il s’agit de malnutrition sévère aiguë (MAS) 1 si l’émaciation est grave (W / H <-3 Z selon les normes de l’OMS ou si le PB est bas) ou s’il ya œdème. Ces lignes directrices traitent du traitement de la MAS. La malnutrition est définie comme une malnutrition aiguë modérée (MAM) si le dépérissement est moins grave (W / H compris entre -2 et -3 Z-score aux normes de l'OMS); les cas oedémateux sont toujours classés comme graves. Le retard de croissance est dû à la malnutrition chronique. Bien qu’il y ait une réponse initiale au traitement selon ces directives, le traitement doit être poursuivi pendant une période suffisamment longue pour qu’il soit inapproprié de traiter le retard de croissance conformément à ces directives. D'autres approches garantissant l'amélioration à long terme de la qualité du régime familial sont utilisées (par exemple, des programmes de déviance positive et un soutien économique familial tel que le micro-crédit), ainsi que la gestion de la phase de convalescence de maladies aiguës. La partie de ces directives qui concerne la mobilisation de la communauté peut constituer un point de départ utile pour de tels programmes. Dans de nombreux établissements de santé, le taux de mortalité par malnutrition sévère est actuellement supérieur à 20%; C'est inacceptable. Si ces directives sont suivies à la lettre, le taux de mortalité devrait être inférieur à 5%, même dans les zones à prévalence élevée de VIH / SIDA, bien que la mortalité soit plus élevée chez les patients dont le nombre de CD4 est faible. Avec cette gestion, les produits (F75, F100, RUTF) et d’autres traitements entraînent généralement une inversion très rapide des caractéristiques cliniques de la MAS. Malheureusement, cela entraîne de grands mouvements d'électrolytes et d'eau entre les différents compartiments du corps. Ce déséquilibre électrolytique temporaire rend les patients encore plus vulnérables aux erreurs de diagnostic et à la mauvaise gestion de conditions telles que la déshydratation ou une anémie sévère pouvant entraîner la mort par insuffisance cardiaque. Il est donc très important que l'ensemble de la ligne directrice soit mis en œuvre parallèlement à l'introduction des produits thérapeutiques, en particulier le diagnostic et la gestion des complications lors des soins hospitaliers. Il n’est approprié que de renvoyer les patients SAM vers des établissements où une formation adéquate aux soins des personnes souffrant de malnutrition sévère a été dispensée; en particulier, le personnel des salles d'urgence doit comprendre que le traitement standard des complications données aux enfants non malnutris peut entraîner le décès du patient atteint de malnutrition sévère.

Tous les patients qui remplissent l’un des critères du tableau ci-dessous souffrent de malnutrition aiguë sévère.
Ils devraient se voir proposer une alimentation thérapeutique dans l’un des milieux disponibles.
CRITERES D'ADMISSION AGE
6 mois à 12 ans ¾ W / H ou W / L <-3 Z (normes de l’OMS-2005) ou
¾ MUAC <110 mm si Longueur = <65 cm ou
¾ MUAC <115 mm si longueur / hauteur> 65 cm ou
Présence d'œdème bilatéral (+ & ++ admission à OTP; +++ admission
au TFC)
12 à 18 ans ¾ W / H <70% NCHS ou
Présence d'œdème bilatéral (+ & ++ admission à OTP; +++ admission
au TFC)
Adultes ¾ MUAC <180 mm avec perte de poids récente1 ou
IMC <16 avec perte de poids récente ou
Présence d'œdème bilatéral (sauf s'il existe une autre cause évidente)
Ce qui suit montre le schéma pour le processus de prise de décision. Le patient est d'abord identifié dans le
structure de la communauté ou de la santé par anthropométrie et recherche d’œdème. Les personnes gravement malades sont «accélérées» pour
traitement par la personne qui fait le triage. Le test d’appétit est effectué en attendant de voir l’infirmière qui a l’air
pour la présence de complications médicales. Elle discute avec le gardien et décide de la décision appropriée.
options de traitement. Ceux qui ont besoin d'un traitement hospitalier sont dirigés vers un CFT; ceux qui peuvent être
traités comme des patients externes sont référés vers le site de l'OTP le plus proche de chez eux.

Si nous augmentons les critères de PB de < 11,5 cm à < 12 cm pour identifier la MAS, à quelle augmentation pouvons-nous nous attendre pour les enfants souffrant de MAS ?

Cela peut être plus que prévu car la distribution attendue (c'est-à-dire Normale) a des propriétés exponentielles avec de petits changements de «x» conduisant à des changements assez importants de «y».

D'après mon article ci-dessus, nous nous attendrions à une multiplication par 371/161 = 2,304348 du nombre de cas.

Je pense qu'il existe deux approches que vous pouvez utiliser pour trouver cela dans votre contexte spécifique. Une approche basée sur un modèle supposant une distribution normale pourrait être utile. Nous aurions besoin de trouver la Moyenne et l'Écart-type pour le PB. Vous pouvez le faire à partir des données d'enquête (par ex. SMART, MICS, DHS) ou des tables de référence WGS. Pour utiliser ces données, nous utiliserions une approche PROBIT.

En supposant que le PB moyen = 142 mm (Écart-type = 14,5 mm) et que la MAS soit définie comme un PB <115 mm, la proportion de la population atteinte de MAS serait (en utilisant EXCEL):

= LISTE NORM (115, 142, 14,5, VRAI)

qui donne:

0,031296685 (3,13%)

Si nous changeons la définition de la MAS en PB <120 mm, nous utiliserons :

= LISTE NORM (1120, 142, 14,5, VRAI)

qui donne:

0,064602876 (6,45%)

Si la couverture reste la même, nous nous attendons à ce que le nombre de cas augmente de :

0,064602876 / 0,031296685 = 2,064208

Le nombre de cas double (vraiment un peu plus du double). C'est un changement assez important pour un changement de 5 mm dans la définition de cas du PB.

Vous pouvez également effectuer le calcul à partir des données d'enquête à l'aide de l'estimateur classique. J'ai fait cela en utilisant les données d'une enquête SMART de Kaboul, en Afghanistan. En utilisant un PB <115 mm, j'ai trouvé que la prévalence était de 2,04%. En utilisant un PB <120, j'ai trouvé que la prévalence était de 3,39%. Dans ce contexte, nous prévoyons une multiplication par 1,66 du nombre de cas. Vous n'avez pas besoin de travailler avec la prévalence. Vous pouvez utiliser des numéros de cas à partir de tableaux. J'obtiens :

> table (x $ PB <115)

FAUX VRAI
866 18

> table (x $ PB <120)

FAUX VRAI
854 30

et 30/18 = 1,67. Assez proche!

Je pense que je préférerais utiliser l'approche des données d'enquête car elle ne fait aucune hypothèse sur la distribution du PB et il est facile d'inclure un œdème dans la définition de cas de MAS (ce que je pense que vous devriez faire). Avec les données de Kaboul que j'obtiens

> table (x $ PB <115 | x $ œdème == 1)

FAUX VRAI
862 22

> table (x $ PB <120 | x $ œdème == 1)

FAUX VRAI
851 33

C'est une augmentation des cas de 33/22 = 1,5.

J'espère que cela vous sera utile.

Oups ... J'ai 1120 ci-dessus ... qui aurait dû être120!