Cher Anonyme 3835
Je travaillais dans une organisation au Yémen ciblant les zones difficiles à atteindre « les régions montagneuses et les foyers dispersés, où la plupart des enfants vivent très loin des établissements de santé ». Le projet portait sur des interventions d'urgence, et on distribuait des ATPE / ASPE toutes les deux semaines. Puis, nous avons noté un taux d'abstention en croissance et les personnes chargées de s'occuper des soins de la famille se plaignaient des distances à parcourir. Ensuite, nous sommes passés à la ration de distribution mensuelle. Comme de nombreux enfants malnourris (SAM / MAM) ont également normalement moins de 2 parents, nous leur donnons aussi Plumpy'Doz™ dans le cadre du programme de nutrition BSFP (de l'anglais Blanket Supplementary Feeding Program) chaque mois, pour eux et leur famille SAM / MAM, afin de ne pas surcharger la famille avec deux voyages.

Je pense que gérer la malnutrition sévère et modérée en utilisant des ATPE / ASPE est la révolution dont le monde avait besoin mais toute bonne chose vient avec ses difficultés ;
Distance - il est difficile d'avoir des mères à pied parcourant de longues distances, surtout si elles ont 2 enfants sanglés sur le dos
Partage - les hommes ne peuvent jamais comprendre la raison d'être de donner aux enfants et peuvent utiliser les aliments de toutes façons alors que les mères approfondiront et poursuivront la démarche plus longtemps sans formuler les questions au grand jour.
Peut-être faut-il que l'équipe de santé et de nutrition visite les villages et livre les aliments thérapeutiques indispensables ou faut-il peut-être engager des voluntaires. Rappelez-vous bien que les ATPE peut facilement tuer

Bonjour --

Epicentre / Médecins Sans Frontières ont également une certaine expérience de la distribution mensuelle des ATPE pour les traitements externes de cas de malnutrition SAM simples au Maradi, et au Niger. Nous avons effectué une étude d'intervention pilote non randomisée dans laquelle 115 enfants candidats à un traitement externe SAM recevaient une ration mensuelle d'ATPE. Des mesures anthropométriques ont été prises sur une base hebdomadaire pendant 4 semaines pour surveiller la réponse au traitement. Ces mesures comprenaient le poids et le gain de circonférence brachiale (MUAC), l'échec étant défini par la perte de poids > 5%, et le développement d'un œdème. Des contrôles sur place des ménages, sans préavis, ont été effectués pendant plus de 4 semaines pour évaluer les pratiques d'utilisation et le stockage des ATPE dans les ménages. Nous avons noté un poids et un MUAC adéquat pendant toute la période de suivi de 4 semaines. La moyenne observée (écart-type) de gain de poids par rapport au niveau d'admission était de 9,8 (6,8) g / kg / jour la semaine 1 et 4,2 (2,1) g / kg / jour d'ici à la semaine 4. Les contrôles sur place des ménages non planifiés ont pu noté un excédent moyen de sachets RUTF par rapport au nombre attendu, selon la date de distribution et la posologie recommandée, pendant les 4 semaines de suivi. Les résultats complets sont sous presse. Une plus grande étude randomisée en clusters pour comparer un suivi de récupération nutritionnelle mensuel par rapport à un suivi hebdomadaire est prévue de commencer dans les prochains mois dans le nord-ouest du Nigeria (État de Sokoto).

La distance est souvent un problème dans les programmes de prise en charge de la malnutrition aiguë au niveau communautaire (PCMA) et la faible participation réduit les chances de guérison. Sheila présente des résultats très intéressants et, avec une certaine prudence, vous pouvez probablement plaider en faveur de distributions mensuelles dans certains cas, tout en considérant quelques questions pratiques. Il y a aussi un danger que le personnel puisse commencer à faire des distributions mensuelles standard, car cela représente, potentiellement, moins de travail intensif, mais dans la mesure du possible, cela doit être évité car, contrairement à l'exemple de Sheila, le suivi serait ainsi rendu difficile.

Comment pourriez-vous alors surveiller l'état d'un enfant en particulier ? Comme vous avez pu mener des activités de dépistage dans ces endroits difficiles à atteindre, avec un petit effort supplémentaire, vous pourriez apprendre à la mère (ou un bénévole ou un ancien du village) comment utiliser une bande MUAC. Voir les liens ci-dessous ci-dessous ;

http://www.ennonline.net/fex/50/mothersmuac
http://www.en-net.org/question/1632.aspx
https://archpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13690-015-0074-z

Y at-il quelqu'un (par exemple, un ancien du village) qui possède un téléphone mobile? Le personnel pourrait appeler toutes les semaines et discuter des progrès avec la mère. Le changement de MUAC pourrait être contrôlé à l'aide d'un stylo marqueur sur la bande MUAC, en notant le changement chaque semaine. On pourrait alors conseiller à la mère de revenir à la clinique si le MUAC n'augmente pas chaque semaine. Si aucun téléphone est disponible, est-ce que le village est accessible aux bénévoles à partir d'autres endroits (avec ou sans incitations) ?

Pouvez-vous concevoir un questionnaire simple (par exemple, en utilisant des images) qui permette à la mère (ou à un bénévole ou ancien du village) de surveiller les maladies comme la diarrhée, les vomissements, etc.? Cela fournirait, au moins, une base d'examen de la prochaine visite. La mère doit être informée dans quelles circonstances elle doit retourner à la clinique, qu'elle doit apporter la bande MUAC avec les indications et le questionnaire.

En tout cas, la mère devrait revenir après 4 semaines avec l'enfant. Assurez le suivi s'ils ne reviennent pas. Vous aurez besoin de décider comment vous adapterez vos critères sur votre rapport (par ex,. pour ceux qui ne reviennent pas).

Je répète que je ne conseille pas cela comme étant une méthode sûre de prise en charge les enfants SAM et il y a des dangers associés. En plus du problème du contrôle en case de distribution mensuelle généralisée, une autre préoccupation est qu'il est possible que les distributions mensuelles soient utilisées pour des distances qui réduiraient avec le temps. On saura dans les communautés que de se plaindre de la distance signifie pouvoir obtenir des distributions mensuelles au lieu d'hbdomadaires ou toutes les 2 semaines. Avant de commencer à faire des distributions mensuelles pour les zones difficiles à atteindre, vous devrez décider de vos propres critères et de qui aura la responsabilité (et sera redevable) de prendre la décision. Vous devrez vous assurer que vous faites une excellente sensibilisation communautaire et l'information devra inclure des messages qui encouragent la fréquentation hebdomadaire ou toutes les 2 semaines comme étant une meilleure alternative.

Le responsable du programme doit prendre des mesures pour faire en sorte que les distributions mensuelles soient mises en place dans les cas approuvés uniquement et qu'elles ne doivent pas se substituer, ni être promues pour remplacer une prestation de services appropriée déjà en place. Le traitement d'un enfant non contrôlé n'est pas le standard que nous devrions viser.

Contrairement à un commentaire précédent, je ne suis pas d'accord avec le propos « Les ATPE peut facilement tuer » - ce n'est pas le genre de message que nous devrions promulguer dans les communautés. Dans la mesure où les ATPE sont fabriqués et stockés correctement, le risque de maladie ou de décès ATPE est minime. Je ne suis pas au courant de décès directement attribués aux ATPE, mais le risque de décès par la malnutrition SAM non traitée est bien connu.

Il y a eu des préoccupations soulevées au sujet de diverses toxicités (par exemple le fer et la vitamine A), mais je voudrais vous diriger vers un ancien post de Judy Canahuati; qui traite de la question :: (http://www.en-net.org/question/2252.aspx) (affiché ci-dessous)

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» ... Si vous regardez la dernière version de Nut Val, vous pouvez voir des calculs de vitamines et de certains minéraux dans plusieurs versions de ATPE. La toxicité possible est assez spécifique à un micronutriment en particulier, et a lieu, généralement, au fil du temps. Aux États-Unis par exemple, on a eu des cas detoxicité ferreuse qui ses sont produits chez des enfants suite à la consommation de comprimés de fer par la mère (sulfate ferreux) contenant environ 20% de fer élémentaire. La toxicité est produite avec l'ingestion d'environ 60 mg / kg de fer. Un enfant aurait besoin de consommer une quantité énorme d'ATPE pour arriver à ce niveau de fer. Deux sachets de ATPE, par exemple, contiennent environ 24 mg de fer. Il semble aussi y avoir une différence dans la façon dont le corps absorbe les micronutriments lorsqu'ils sont sous forme de comprimés concentrés et quand ils sont incorporés dans un matrice alimentaire, mais nous avons probablement besoin d'en apprendre beaucoup plus à ce sujet.

La durée pendant laquelle un enfant consomme des ATPE est relativement courte. De plus, nous n'avons pas vraiment beaucoup d'informations sur les « besoins » d'un enfant qui souffre de malnutrition aiguë sévère, car cela a beaucoup à voir avec l'absorption et l'absorption est probablement gravement compromise chez l'enfant SAM et c'est probablement pourquoi certaines des quantités d'oligo-éléments (par exemple, la vitamine A) sont beaucoup plus élevés que la « normale ». Si vous regardez la note technique de l'OMS sur l'alimentation des cas de malnutrition modérée aiguë, on part d'une base  (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75836/1/9789241504423_eng.pdf) de 1000 calories pour les macro et micronutriments. L'un des oligo-éléments qui génère l' « inquiétude » est la vitamine A et les 2000-3000 mcg sont pour 1000 calories. 1000 calories correspondent à 2 sachets et en général les jeunes enfants peuvent consommer entre 2-3 sachets par jour en plus du lait maternel. Si vous recouper les deux documents, un enfant / jeune enfant aurait besoin d'ingérer 3 sachets par jour avant d'arriver à l'extrémité supérieure de la bande 3000mcg pour la vitamine A.

Si l'on réfléchit sur la pratique de nourrir un enfant de 14 mois 3 sachets d' ATPE par jour, il semble très peu probable que cet enfants consomme assez de vitamine A, pour que cela soit inquiétant. Il y a quelques bons conseils pour l'utilisation des oligo-éléments dans les lignes directrices du Codex pour les préparations alimentaires complémentaires pour les jeunes enfants et les nourrissons plus âgés.

« 6.6.1.3 Si les données d'apport alimentaire pour la population cible ne sont pas disponibles, les vitamines et les sels minéraux énumérés dans le tableau figurant en annexe des présentes lignes directrices peuvent être utilisés comme référence pour la sélection de vitamines et les minéraux particuliers et leurs quantités pour une formule complémentaire alimentaire.
6.6.2 Les autorités nationales devraient veiller à ce que l'apport total en micronutriments de la formule complémentaire alimentaire, l'alimentation locale (y compris le lait maternel et / ou substituts au lait maternel) et les autres sources ne dépassent pas les niveaux supérieurs régulièrement recommandés d'apport en micronutriments pour les nourrissons plus âgés et les jeunes enfants. »

Je pense que les mots clés à retenir sont « dépassés régulièrement » dans ces conseils. Les ATPE sont fournis dans un but précis pour une période assez définie qui est relativement courte. Nous ne comprenons pas encore suffisamment l'état réel des micronutriments chez les nourrissons et les jeunes enfants à la fin du traitement - ce qui signifie que nous ne savons pas grand chose sur la façon dont les enfants qui se sont rétablis de la malnutrition SAM ont en fait aborbé ces micronutriments.

Mon hypothèse est que l'appétit est probablement l'élément clé de la consommation des oligo-éléments et qu'il serait difficile de « faire » consommer un enfant plus âgé un montant tel que la toxicité pourrait être un problème. Si vous avez déjà mangé un paquet d' ASPE ou d' ATPE, vous savez qu'ils sont assez copieux, même pour un adulte-- donc imaginez pour un enfant avec une capacité d'estomac beaucoup plus faible pour un « repas » - qui pourrait aussi être allaité.

Je ne sais pas si cela peut vous aider - mais en résumé, bien qu'il ne s'agisse pas d'une question « facile », les chances de consommation au point de toxicité - dans la mesure où les normes de sécurité et de qualité alimentaires sont suivies dans le processus alimentaire - sont probablement minimes ».

Merci, Paul, pour ces réflexions supplémentaires. Je veux juste réitérer que nous sommes d'accord que le suivi mensuel et les distributions ATPE doivent toujours être considérés avec prudence.

Notre travail avec ce nouveau modèle sera suivi de près par une étude de recherche formelle, et nous avons passé un certain temps à développer des outils éducationnels pour faciliter la surveillance à domicile des personnes qui s'occupent des enfants entre les visites mensuelles. Comme vous le mentionnez, il y a deux outils mis au point dans la langue locale avec des images pour aider les personnes qui s'occupent d'enfants à comprendre comment 1) surveiller le PB de leur enfant pour toute détérioration (nous utilisons un ruban noir placé à la mesure de l'admission de leur enfant pour aider à voir une diminution ultérieure) et 2) détecter 9 signes cliniques de danger (par ex., la diarrhée, les vomissements, la fièvre, etc.) qui justifient le retour à l'établissement de santé.

Un calendrier mensuel de suivi peut être utile dans des contextes très spécifiques, mais nous sommes d'accord qu'un soutien supplémentaire et un suivi sont nécessaires pour le faire en toute sécurité.

Sheila