WRT (1): Cela a été couvert dans ce fil. Je voudrais ajouter une ou deux choses:

(a) La question ne concerne pas vraiment "malnutrition", mais sur le risque de mortalité qui peut être changé. WHZ ne fait pas le bit de mortalité très bien. En fait, il est pire à ce que tout autre indicateur anthropométrique brut. Vous devrait traiter de faibles enfants HAZ et de faibles enfants WAZ avant même de penser à faibles WHZ enfants.

(b) l'éthique sont généralement très compliqué et conclusions éthiques dépendent habituellement de point de vue. En tant que praticien de la santé publique, je tendance à souscrire à un modèle éthique utilitariste. Dit simplement, une éthique utilitariste vise à fournir "le plus grand bien à la plupart des gens". Les «la plupart des gens" est ce que nous pourrions appeler des taux de guérison élevés et une couverture élevée. Nous savons que WHZ ne peut pas être fait à une couverture élevée.

WRT (2): des programmes de PCMA en Ethiopie utiliser MUAC <110 mm pour l'admission. Je crois qu'ils le font pour maintenir les coûts des numéros de programme gérables et de programmes tels qu'ils peuvent offrir PCMA comme un service universellement disponibles. Augmentation du risque de mortalité avec la diminution de MUAC de sorte que le MUAC <110 mm enfants seront à haut risque (c. plus besoin d'un traitement et moins susceptibles de guérir spontanément) par rapport à la 110 mm <= PB <115 mm enfants. Il est également important de noter que le PB a tendance à suivre une distribution quasi-normale. Cela signifie que de petits changements dans les critères d'admission peuvent conduire à de très grands changements dans le nombre d'enfants admissibles. Par exemple, avec un PB moyenne de 145 mm avec SD = 15 mm, nous nous attendons à une prévalence pour MUAC <110 mm d'environ 1%, mais une prévalence de MUAC <115 mm d'environ 2,3% (soit les numéros de programme pourrait plus que doubler ). Avec ces choses à l'esprit la décision éthiopienne ressemble rationnement raisonnable de services. Dans les milieux à faibles ressources (et ceci est où nous travaillons habituellement) il peut être éthiquement acceptable de ration. Dans de nombreux cas non-rationnement peut conduire à une directive erronée des ressources et la faible couverture. Je ne suis pas suggéré que ces décisions sont faciles ou agréables, mais ce sont des décisions que nous devons faire face. Je pense que le seuil MUAC> = 110 mm pour la décharge est trop faible, sauf si la décharge est à un «programme de transition» comme SFP (ce qui est souvent le cas en Ethiopie). Je voudrais utiliser un seuil plus élevé pour la décharge à la communauté sans soutien nutritionnel et aucune surveillance. Travail que je suis impliqué dans (dans la presse et ici indique que la décharge à la communauté au MUAC> = 125 mm est sûre.

WRT (3): Low WHZ enfants avec de hauts MUACs sont peu susceptibles d'être à risque de mortalité élevé et on peut supposer que la plupart ils vont survivre et grandir. La discordance (faible WHZ mais de haute MUAC) est fréquemment observée chez les enfants plus âgés dans les populations avec des jambes longues et courtes et / ou des troncs étroits. Puisque la majeure partie de la croissance linéaire se déroule dans les membres, il est probable que ces enfants ne sont pas rabougris et peuvent être parmi les plus sains des enfants. Je pense que nous pouvons supposer que la plupart va grandir pour devenir des adultes sains et productifs. Je ne pense qu'il ya un consensus au sein de l'ONU teh et parmi les ONG. Il est que WHZ peut être utilisé "où il est possible (capacité en termes de matériaux, de temps et de ressources humaines qualifiées) sans compromettre d'autres services de santé essentiels". Depuis que nous fonctionnons habituellement dans les paramètres de maigres ressources de cette réserve sera généralement appliquer et on ne va pas utiliser WHZ. L'utilisation de WHZ en ressources rares paramètre agit contre ce consensus.

BTW: Je pense que vous ne pouvez pas divorcer questions cliniques et des ressources. Je pense que le faire est contraire à l'éthique. Nous devons asseoir notre éthique dans le monde de ce qui est nécessaire et possible. Nous devons être très clair sur ce que cela signifie et éviter définition idéologique autant que nous le pouvons. L'utilisation rationnelle des ressources est beaucoup plus que le simple bon marché. Il est à propos de la livraison le plus grand bien à la plupart des gens. Je pense que la programmation MUAC ne PCMA est un pas dans la bonne direction.

Je espère que cela est d'une certaine utilité.

Cher Anon. Je pense que la discussion autour de la pertinence d'utiliser MUAC seul SS combine un certain nombre de questions.

Tout d'abord, il ya la disparité significative entre% & # de cas identifiés en utilisant MN WHZ en comparaison avec le PB. Où dans de nombreuses populations de ces mesures fournissent des estimations de MN dans quelques points de pourcentage de l'autre, dans les populations à faible indice Cormic (comme à travers de vastes étendues de SS) de nombreuses organisations ont été de trouver une différence substantielle de la prévalence de et par conséquent le nombre de cas que feriez qualité pour SAM / soins de MAM. Dans le SS GTT du 1er Sep, l'UNICEF a présenté les résultats de 180 enquêtes SMART entre 2008-2015 pour illustrer la différence significative entre la détection des cas en utilisant les deux indicateurs, lequel WHZ dans tout bar à 4 évaluations fournies considérablement plus élevés taux / numéros de MN lorsque par rapport à MUAC. Leur analyse des données la seule année 2015 (Jan'-Juin) à partir de 26 enquêtes SMART, avec 13.247 enfants inclusions pour l'analyse, les résultats suivants: WHZ GAM de 20,1% (de 19,3 à 20,9% CI), MAM 15,7% (IC 15,1 à 16,4 %) et SAM 4,4% (IC de 4,0 à 4,7%) par rapport au PB GAM 9,1% (CI 8,4 à 9,8%), MAM 7,3% (IC de 6,7 à 7,9%) et SAM 1,8% (1,6 à 2,0%). Tous les 3 mesures produites différences statistiquement significatives. Il ya d'autres rapports indépendants qui reflètent les mêmes tendances à savoir l'analyse situationnelle FANTA 2010 à SS résumés que la prévalence de MAM identifié avec la FMH par les normes de l'OMS est de 5-10 fois plus élevé que la prévalence identifié avec la circonférence du bras à mi-hauteur (MUAC) ( . MUAC <125 mm) [4,5,6,7,28,29] Pour SAM, les taux de prévalence ont une bien plus grande disparité: Prévalence de SAM chez les enfants identifiés par la FMH et / ou œdèmes bilatéraux était 3-13 fois plus élevé que la prévalence identifié avec MUAC (MUAC <110 mm).

Par conséquent, l'argument à utiliser MUAC sur WHZ ici est ne pas se centrer autour de la «charge de travail» et donc les ressources en soi, mais plutôt le traitement approprié des enfants «à risque» de la mortalité associée à MN.

Cependant, les questions de ressources joueront évidemment aussi un rôle, de sorte que la hiérarchisation des zones à haut risque et les individus ne nécessitant un examen minutieux où les ressources ne pas étirer pour couvrir l'ensemble de la population dans le besoin.

Nous rencontrons aussi des problèmes dans SS tels que la capacité du personnel. L'utilisation du périmètre brachial sur WHZ est nettement plus facile et plus largement compris comme une mesure, qui se traduit par l'amélioration de l'adhésion aux protocoles et, finalement, une meilleure qualité de service.

PB offre également la possibilité d'inclure le dépistage basé sur la communauté qui a le potentiel pour améliorer la détection précoce des cas, augmenter les taux de référence et contribuer finalement à une meilleure couverture.

J'espère que cela t'aides.

Cher Dr Myatt,

Dans votre réponse, vous parlez d'une faible chance de guérison spontanée des enfants avec un PB <110 mm par rapport aux enfants MUAC <115 mm. Cela signifie-t il ya une guérison spontanée - qui, je crois que la reprise sans intervention spécifique pour traiter SAM avec l'énergie des aliments denses mais peut-être il ya eu un traitement de l'infection sous-jacente ou des conseils diététiques. Pouvez-vous s'il vous plaît me guider à toute la littérature sur les enfants se remettent «spontanément»? Je pose cette question précisément parce que dans notre propre zone du projet en Inde dans les Sundarbans deltaïques Nous voyons des enfants dont les parents refuser l'admission dans les unités de nutrition spécial pour toutes les raisons habituelles, mais les enfants ne sortent d'un MUAC Rouge avec le temps lorsque les infections sont traitées et alimentaire counseling. Je dois référence d'un document qui met en évidence la récupération spontanée des enfants avec MAM selon MUAC mais pas pour SAM. Est telle données disponibles tout en considérant que nous ne devons pas collecter des informations sur les enfants si nous ne pouvons pas offrir un service. ((La durée des épisodes de non traitée la malnutrition aiguë chez les enfants de 6-59 mois comme observé lors des séances de suivi de la croissance mensuels dans le sud du Bangladesh Monsurul Mohammed Hoq & Jillian Waid Bangladesh Terre des Hommes Lausanne). Vos réponses comme toujours sont le plus éducative et sera très appréciée .

Quand je écrit que je pensais de la mortalité observée dans plusieurs études de cohortes historiques. Les résultats de certains de ces sont résumés dans ce complot:

Cela montre la mortalité observée chez les enfants non traités dans cinq études (il était très similaire dans les autres études - l'intrigue capturer la tendance et la variation sans faire un terrain de confusion). Il ya beaucoup de cohérence entre les résultats des cinq études, même si elles ont eu des moments différents de suivi, traités décès accidentels et violents différemment, et ont été réalisées sur des populations différentes à des moments différents par des équipes différentes. Il semble donc raisonnable de combiner les données en utilisant une moyenne simple. Faire les calculs à l'oeil ... A propos de PB = 110 mm, nous voyons la mortalité à environ 220/1000 / an (soit environ 22% des enfants non traités avec PB = 110 mourra dans l'année). À environ 115 mm, nous voyons la mortalité à environ 110/1000 / an (soit environ 11% des enfants non traités avec PB = 110 mourra dans l'année).

Il ya trois résultats à un épisode SAM (c.-à-mort, pas de changement, la récupération). Les données provenant d'autres sources suggèrent que les épisodes non traités longueurs peuvent être d'environ 7,5 mois (il est susceptible d'être une variation considérable). Cela signifie que, à un an, la majeure partie des résultats de l'épisode sera soit mort ou la guérison. Nous pouvons estimer la récupération à environ 78% pour le périmètre brachial = 110 mm et de 89% pour le périmètre brachial = 115 mm. Comme les estimations sont de cohortes d'enfants non traités nous pouvons supposer que la reprise est «spontanée» (ie sans une intervention spécifique de la nutrition).

Il ya quelques choses à noter:

(1) Une objection qui est parfois soulevée contre l'utilisation des historiques (1980 et 1990) cohortes de cas SAM non traités pour estimer la mortalité actuelle dans les cas non traités est qu'il ya des preuves considérables des baisses significatives de la mortalité infantile au cours des années, depuis les études de cohortes avaient fini. L'objection est erronée parce que les baisses de la mortalité infantile sont, en très grande partie, due à une combinaison de réduction de l'incidence des causes de la mortalité infantile, l'amélioration de la couverture du traitement, et des améliorations dans l'efficacité du traitement. SAM cas non traités actuels ont la même maladie que les cas SAM dans les cohortes historiques afin réduction de l'incidence ne sont pas pertinentes. Ces cas ne sont pas traités de manière à améliorer la couverture du traitement et l'efficacité du traitement sont également pas pertinent. Les cas actuels SAM ont la même maladie et la même absence de traitement que les cas SAM dans les cohortes historiques. En l'absence d'éléments de preuve supplémentaires et contradictoire sur les taux de létalité pour non traitée SAM à différents niveaux de gravité (qui serait maintenant contraire à l'éthique de recueillir) il n'y a aucune bonne raison de croire que les cas non traités actuels SAM ne connaîtront dence similaire les taux de mortalité aux cas Sam dans les cohortes historiques.

(2) L'augmentation rapide de la mortalité en dessous d'environ PB = 115 mm signifie que nous devons nous concentrer le dépistage et le recrutement sur le rattrapage précoce des cas. Ces cas sont plus faciles à traiter que les cas les plus graves. Faire ce besoin de recherche de cas avec une couverture spatiale et temporelle.

(3) Je pense que votre question suppose un taux de létalité de 100%. Comparé à 100% ces estimations 11% et 22% ne semblent pas comme un très grand nombre. Pour faire une comparaison ... la fièvre typhoïde non traitées et non traitées ont méningococcie cas des taux compris entre 10% et 20% mortalité.

Je espère que cela est d'une certaine utilité.

Hatty soulève une question importante.

La question est aussi de l'utilité de WHZ au Sud-Soudan.

W / H mesures telles que WHZ et l'IMC sont connus pour être fortement influencé par la forme du corps. Indice Cormic (probablement mieux connu comme "la position assise à debout rapport de hauteur» ou SSR chez les enfants) est une mesure de la forme du corps. SSR est connu pour être corrélé avec WHZ. Cela signifie que la RSS est plus associé avec WHZ supérieur et SSR inférieure est associée à un faible WHZ.

SSR varie au sein des populations et entre les populations:

.

Cela signifie qu'un WHZ donné une signification différente dans les différentes populations. Regardez (par exemple) les données mexicaines dans la parcelle ci-dessus et vous pouvez voir l'une grande partie de la source de la peur du surpoids et l'obésité "Latino" (souvenez-vous plus SSR = WHZ ultérieure). Il fonctionne de la inverse avec une certaine Sahel et Corne de l'Afrique populations. Ce problème de "même valeur, mais signification différente dans différents endroits" est une raison de se méfier de WHZ.

La majeure partie de la croissance linéaire chez les enfants est dans les membres. Cela signifie que les enfants rachitiques auront haute WHZ SSR et élevé malgré étant à risque élevé de mortalité. Ceci est une autre raison de se méfier de WHZ - il exclut systématiquement les jeunes enfants chétifs à risque de la moralité élevée (ceux-ci sont généralement repris par MUAC).

Si un enfant est en bonne santé et se développe bien ils ont une faible SSR et une faible WHZ. Dans ce cas, WHZ sélectionnera les enfants heathy, plus vieux, et non un retard de croissance qui ne nécessitent pas de services PCMA. Le point de débat est maintenant de savoir si le WHZ + mais les enfants MUAC- devrait être admis à PCMA. Ces enfants sont très susceptibles d'être les enfants heathy, plus âgés, et non un retard de croissance qui ne nécessitent pas de services PCMA. Cette mauvaise utilisation des ressources est une autre raison de se méfier de WHZ. Nous avons discuté des considérations éthiques ci-dessus. Je pense que erronée des ressources dans des contextes de ressources peur est contraire à l'éthique. Ressources gaspillées sur le traitement d'un enfant qui n'a pas besoin de traitement prend des ressources d'activités plus pressantes.

Revenant à la parcelle de SSR (ci-dessus). Dans de nombreux paramètres le nombre de WHZ + mais MUAC - les enfants sont petits. En d'autres paramètres le nombre est très grand. Cela se produit souvent quand un certain nombre de facteurs (climat, altitude, l'alimentation, la génétique, les pratiques d'accouplement, & c.) Se réunissent pour créer un / court population à ressources partagées longiligne. Ce sera probablement le cas dans le Sud-Soudan.

Je l'ai fait un peu de travail sur cette question. Vous pouvez lire à ce sujet dans cette Annales de l'article de la biologie humaine.

Je espère que cela est d'une certaine utilité.

Salut tout le monde,

Merci pour cette intéressante discussion.

En ce qui concerne WHZ je ne suis toujours pas sûr que ce soit vraiment normalisée pour tous les enfants du monde entier ou not.I ont observé de nombreuses variantes / géographiques ethniques de WHZ parmi les différentes sociétés et countries.Thanks Mark pour partager votre dernier document "L'effet de la forme du corps sur les définitions de cas fondées poids-pour-taille et la circonférence du bras à mi-hauteur de la malnutrition aiguë chez les enfants éthiopiens ".

Je pense que l'OMS pourrait commencer à mener une autre étude pour standardiser WHZ par zone écologique / regions.This seront plus acceptables et fournir des normes spécifiques à la région. Je l'ai observé certains enfants entre 48-59 mois au Yémen qui semblent normaux (dans les zones nomades) mais leur WHZ est inférieur à la normale (SAM), ils ont passé trop de temps dans le programme et très peu d'amélioration dans WHZ a été observed.They don 't ont des complications ou diseases.Their MUAC était dans les points de coupure MAM.

Je suis arrivé à une conclusion provisoire de la discussion précédente avec Mark et André et le débat actuel, que dans tout programme de nutrition, je devrais me concentrer sur la couverture du programme PCMA en utilisant l'outil le plus simple pour détecter la malnutrition, la bande MUAC, et d'essayer d'atteindre le plus autant que possible des enfants à cribler (pour MUAC et Odema) en tenant compte de la sphère standards.Also, de travailler à réduire le risque de refus d'admission à la suite des lectures erronées de la formation des travailleurs de la santé .Il est important aussi de former volontaires de santé communautaire (VSC) pour dépister les enfants régulièrement et mères, où appropriate-; adopter une politique de VSC national et d'établir une stratégie nationale de dépistage pour tous les moins de 5 enfants.

WHZ peut encore être fonctionnel au niveau en établissement, si nous avons bien formé ressources humaines, la disponibilité des échelles, de l'espace et d'autres ressources. Notre suspicion clinique et les observations sont également importants pour décider de l'état nutritionnel des enfants. Le dépistage de deuxième étape est préférable d'être limitée car elle pourrait affecter programme acceptation par la communauté, Programme SFP peut aider à accepter supérieur point de coupure MUAC qui sera très bénéfique, il comprendra plus d'enfants souffrant de malnutrition aiguë et permettra de réduire le risque de la mort et une nouvelle détérioration dans SAM. Un enfant avec un amaigrissement sévère ne peut probablement pas échapper MUAC plus de points de coupure et des observations cliniques / apparence générale, je pense.

Je vois que le MUAC et WHZ sont deux mesures différentes et les deux ont tendance à choisir un nombre relativement différents enfants, à mon humble avis, tant que nous ne disposons pas standard WHZ par région spécifique, il est difficile d'interpréter SAM charge de travail basée sur WHZ, je que cela aura une incidence sur SMART et d'autres enquêtes sur la nutrition qui utilisent WHZ pour évaluer GAM. OTP / Programme MUAC SFP devra couvrir une grande variété d'enfants à des stades précoces de malnutrition.

Nous sommes toujours dans le besoin de mener d'autres études pour mieux comprendre sur cette question.

Merci ,

Sameh

Je pense qu'il ya des problèmes avec WHZ pour chaque zone / région écologique:

(1) Ce sera très coûteux de le faire. IS est fait ... certains pays développés ont leurs propres références de croissance mais cela peut devenir moins commun que la référence qui devient plus largement utilisé. Normes de croissance distincts sont disponibles pour (par exemple) les enfants atteints du syndrome de Down et le syndrome de Turner, car les enfants avec ces conditions de suivre les courbes de croissance qui sont très différents des enfants sans ces conditions. Références de croissance ont été créé pour décrire les modèles de croissance attendus pour plusieurs maladies génétiques. Je pense que la couverture des références uniques sera inégale.

(2) Philosophie - Les normes de croissance de l'OMS sont censés refléter une sorte de croissance "idéal". Pour passer à une norme non globale serait, je pense, impliquer largage l'idée d'un «idéal» pour de nombreux idéaux (une contradiction dans les termes).

(3) Nous risquons une sorte de «normalisation» de la pauvreté dans laquelle l'on excepte la faible croissance comme acceptable.

(4) Même dans la même zone, il y aura des variations dans la forme du corps de sorte que le même seuil de WHZ signifie différentes choses dans différents enfants dans la même zone.

Le même problème affecte IMC. La solution utilisée avec l'IMC est de corriger le brut (c.-à-poids divisé par la taille au carré) indicateur de mesure de la forme du corps (ce qu'on appelle l'indice Cormic et est la position assise à debout rapport de hauteur). Cela ne fait souvent que l'IMC est tombe en désuétude.

Une correction similaire pour SSR pourrait être appliquée à WHZ. Il nécessite un autre (et difficile) de mesure qui nécessite plus d'équipement (quand je l'ai fait, nous avons effectué une table ou à 20 cm par 40 cm par 50 cm boîte avec chaque équipe) et plus de calculs. Nous savons déjà que nous ne pouvons pas faire WHZ particulièrement bien afin d'ajouter une autre mesure et le calcul est pas une option réalisable. Une approche plus grossière pourrait fonctionner. Avec l'IMC, nous utilisons différents seuils de cas-définition dans des endroits différents (par exemple le Japon, Singapour et Hong Kong utiliser différents seuils que celles recommandées par l'OMS). Nous pourrions faire cela avec WHZ. Dans quelques réglages que nous pourrions utiliser pour -3,5 SAM et dans d'autres, nous pourrions utiliser pour -2,5 SAM. Ce serait traiter la question écologique zone / région, mais pas la question individuelle de variation.

Merci beaucoup Dr Myatt beaucoup pour votre réponse très claire à ma requête et aux autres réponses utiles dans les messages qui l'ont suivi.

Cela est vrai de la différence entre les deux méthodes dans le Sud-Soudan est très élevé. Dans d'autres pays, l'écart est pas en tant que telle. Donc, comme l'épicentre de la question est le Soudan du Sud, je pense que nous ne devrions pas précipiter pour conclure d'autres pays de l'expérience. Les preuves ou des recherches à l'échelle mondiale semble reposer sur des appréciations ou des projections transversales. Je pense que ce que nous sommes est Lücking programmes ou de données de résultats d'admission qui montre la comparaison des deux méthodes en termes de taux de mortalité, la récupération, la durée du séjour et ainsi de suite. Au Soudan du Sud, certains partenaires ont été invités à présenter leurs données de programme mais aucun d'entre eux ne sont pas encore prêts à présenter. À la fin de la journée, il doit y avoir des preuves qui montrent ci-dessous -3 Z-score et MUAC normale ont aucun risque enfants souffrant de malnutrition. Nous ne devrions pas nier tout service en raison de la faisabilité opérationnelle (ressources, la main-d'œuvre).

Je ne pense pas il raisonnable d'adopter une position de «l'exceptionnalisme du Sud-Soudan", car la question de la WHZ étant fortement influencé par la forme du corps est présent partout. La question est importante dans le Sahel et la Corne de l'Afrique et est très probablement due presque entièrement à longilignes / short formes du corps à ressources partagées. Ceci est la forme du corps qui prédomine dans basse altitude, à haute température, et les contextes de consommation de lait. Il est également présent dans l'Asie du Sud, Asie du Sud, et certaines populations océaniennes où le problème est probablement dû à une forme étroite trunked corps.

BTW ... Je ne pense pas non plus que judicieux d'adopter une position de «l'exceptionnalisme humain». Les questions de forme du corps que nous voyons dans les populations humaines peuvent (par exemple) être expliquées par la règle de Bergmann et la règle d'Allen. Les variations de longueurs de branche associées à la densité de l'air, de la température et de l'alimentation ont été observées dans des expériences avec un ensemble divers de modèles animaux.

Arguments de l'exceptionnalisme sont un excellent moyen de pouvoir arbitrairement quels éléments de preuve que nous pouvons accepter et ce que nous pouvons ignorer la preuve. Ce ne sont pas les médicaments de façon rationnelle produit.

Je pense que nous pouvons utiliser les données de l'enquête transversales pour évaluer l'ampleur de l'effet et d'examiner la relation entre la forme du corps et WHZ. Je pense que nous pouvons utiliser les données du programme, mais nous devons être très prudents quand nous faisons ce que l'échantillon sera auto-sélectionné et sera probablement sollicité dans toutes sortes de façons.

Une étude de cohorte récente de MSF:

Ali E, Zacharia R, Z Shams et al. Est Circumference Mid Upper Arm suffisante pour le dépistage des cas et l'admission des enfants souffrant de malnutrition aiguë sévère dans les programmes de soutien nutritionnel dans un bidonville de Dhaka, au Bangladesh? Trans R Soc Trop Med Hyg, le 6 Février 2013 ... également signalé dans FEX ici

examiné cette question. Ce suivi (trois mois) des enfants avec MUAC> 115 mm mais WHZ <-3 non admis à la PTF et a constaté la quasi-totalité des enfants (93%), soit une amélioration dans l'évolution nutritionnelle ou maintenu un statu quo après la suite de trois mois jusqu'à , sans recevoir de traitement nutritionnel. Peu nécessaire l'admission à un programme nutritionnel, bien que plusieurs avaient des conditions médicales qui nécessitaient une hospitalisation, indépendamment de l'état nutritionnel, et une seule mort (de la tuberculose) sont survenus. Ce me semble "preuves qui montrent ci-dessous -3 Z-score et MUAC normale ont aucun risque enfants souffrant de malnutrition". Je pense que nous devons maintenant la preuve du contraire, si nous voulons continuer à résister déplace vers MUAC seulement la programmation.

Merci Mark pour le partage de l'étude de cohorte récente de MSF.

Trois questions que je voudrais ajouter à la réponse marques ci-dessus pour les commentaires de Anon '81 - je vous remercie de partager vos pensées:

1) En plus de centaines d'enquêtes illustrant clairement la disparité entre WHZ et MUAC dans certaines populations, nous avons également des données de mortalité à partir des mêmes sources de données, soutenir l'argument selon lequel des taux élevés en utilisant la mesure de WHZ fournissent des estimations irréalistes, ou gonflés de malnutrition , les taux de mortalité toujours «normales» donnés. Par exemple, dans Twic (SS), depuis Janvier 2010 à Février 2015, enquêtes SMART annuels ont donné un GAM moyenne (WHZ) de 18,6% (avec des variations de 16,5% - 20,9%), un GAM moyenne (MUAC) de 7,8% (avec des variations allant de 6,0% - 9,1%), un taux moyen de mortalité brut (CMN) de 0,45 (avec des variations de 0,38 à 0,6 / 10.000 / j) et une moyenne de moins de 5 taux de mortalité (TMM5) de 0,9 (avec des variations de 0,76 - 1,22 / 10.000 / jour). Les taux de mortalité fluctuent autour de «normales» les taux de SPHERE pour l'Afrique sub-saharienne et en aucune façon soutenir les taux «d'urgence» de la malnutrition aiguë estimées en utilisant la mesure de WHZ. Ces résultats ne sont pas uniques. Dans Twic, enquêtes sur la même période en moyenne un GAM (WHZ) de 28,1%, un GAM (MUAC) de 7,0%, une CMR de 0,5 / 10.000 / j et un TMM5 de 1,2 / 10.000 / j. Dans ce dernier exemple, si nous avions vraiment entre un quart et un tiers de la population estimée à souffrir de malnutrition aiguë, nous nous attendons à des taux de mortalité significativement plus élevée.

2) En ce qui concerne la question de rassembler les données d'admission du programme et les résultats des interventions de partenaires existants pour une utilisation comme une base de preuves, pour aider à faire autour de la pertinence des mesures anthropométriques Guide décision: je crois que les données résultant aurait une valeur limitée. Mark a déjà souligné que les données sur les échantillons seraient prélevés serait auto-sélection (ces programmes présents) et donc seront probablement biaisés. Je voudrais développer ici. La capacité du personnel est incontestablement limité, les effectifs sont faibles étant donné les énormes géographiquement bassins versants des établissements de santé et l'accès physique sur le terrain est souvent des activités de sensibilisation sens très pauvres y compris les absents et malades perdus sont souvent sérieusement restreint. Ces problèmes résultent (dans la réalité) des décès va non enregistrée. Systématiquement collecte de données correct est aussi un défi dans lequel un soutien actif et continu est essentiel pour assurer un niveau de base de l'information est maintenue, mais des erreurs se produisent souvent. Respect du programme d'OTP / TSFPs sont également touchés par les populations valeur des produits diffusés perçus. Par exemple, si une ration à base de céréales (avec le sucre et l'huile, parfois pré-mélangé, parfois distribué en tant que produits individuels) ont été fournis, cela pourrait avoir une plus grande «valeur» à la famille d'un prêt à l'emploi (RUF), ainsi ces sortes de variables influeront aussi vraisemblablement sur la conformité du programme. Il ya aussi toute une série de contraintes logistiques qui sera également influer sur la conformité du programme, y compris l'accès au programme pour les bénéficiaires et aussi le personnel du programme, des ruptures de stock, etc. Par conséquent, je me sens la seule façon de mener une telle enquête proposée serait dans une étude strictement contrôlée environnement à base, avec un personnel extrêmement bien formé, le soutien et la surveillance rigoureuse. Cependant, nous devrions nous poser la question, est ce genre d'étude nécessaire, étant donné le type de preuves Mark a partagé.
3) Re. la dernière remarque, «Il ne faut pas nier tout service en raison de la faisabilité opérationnelle (ressources, la main-d'œuvre). Malheureusement ressources et du personnel absolument «doivent» être considérés lors de la planification des programmes, cela est une réalité pratique. Il est tout simplement pas le financement disponible, ou la main-d'œuvre qualifiée en place pour mettre en œuvre des services de soins thérapeutiques avec 100% de couverture géographique. Ceci, cependant je crois est une question à part le principal sujet de l'utilisation appropriée des indices anthropométriques d'estimer avec précision les taux de malnutrition aiguë.

Chers collègues,

Avez-vous vu cette étude:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25805273
S'il vous plaît vérifier et laissez-moi savoir ce que vous pensez à ce sujet.

Cordialement,
Sameh

Merci pour le partage Sameh. c'est intéressant. il est bon d'avoir plus de ces types de programmes liés recherches. si possible, les études de cohortes plus prospective de sorte que des résultats différents peuvent être enregistrés. nous avons plus qu'assez de ces enquêtes transversales.

Cher Sameh,

Merci pour signaler cet article.

Je ne pouvais tout simplement accéder à l'abstrait, pas le papier.

Un mot de prudence. Des études basées sur des programmes comme celui-ci sont basées sur des échantillons très tronquées qui ne sont pas représentatifs de l'ensemble de la population. Par conséquent, ils ne sont pas adaptés pour faire des déclarations au sujet de la valeur des différents indices pour détecter les enfants à haut risque dans la communauté. Et la conclusion de l'abstrait reste à juste titre vague sur cette question.

Comme je le disais dans un précédent post, MUAC <115 mm sera pas identifier tous les enfants qui vont mourir au cours du suivi. Certains enfants atteints MUAC légèrement au-dessus de 115 mm seront ramassés par la FMH <-3 et ils sont également à risque. Certains vont mourir de causes liées à la malnutrition non. Donc, ajoutant FMH <-3 comme critères de sélection à MUAC <seuls 115 mm permet de détecter un peu plus de ces enfants qui mourront de MUAC <115 mm seulement. La vraie question est "est ce régime mieux que augmentant légèrement la MUAC coupure pour sélectionner les enfants à risque élevé de la communauté?" Qui est une autre option plus facile. Les données des programmes suivi des échantillons hautement tronquées ne permettent pas de répondre à cette question car ils ne suivent pas dans les enfants de la communauté avec MUAC légèrement supérieur tronqué de l'échantillon.

Aussi, lorsque l'on considère la possibilité d'augmenter MUAC coupé au-dessus de 115 mm (et encore plus la possibilité d'ajouter de la FMH <-3), les questions opérationnelles doivent être prises en compte. Nous vivons dans un monde où les ressources pour les programmes sont limités et nous devons concentrer nos efforts à la plus à risque. À mon avis, l'augmentation MUAC coupé ou en ajoutant de la FMH <-3 sont mal avisé aussi longtemps que la couverture du traitement SAM pour MUAC <115 mm reste faible.

J'espère que cela aide

L'article mentionné est pas l'accès ouvert. Juste pour que tout le monde peut le voir ... Je l'ai téléchargé à ici.

Le problème ici est qu'il est très difficile de tirer des conclusions à partir d'échantillons auto-sélectionnés. Toute utilisation des données du programme est l'utilisation d'un échantillon auto-sélectionné parce que les sujets (ou leurs soignants) ont décidé de participer au programme. La décision est complexe et sera déterminé par beaucoup de choses (ce sont ce que nous essayons de déterminer avec les évaluations de couverture de SQUEAC). Tout ce que vous pouvez dire est que X et Y se sont produites dans ce programme. Si les facteurs à l'origine de la décision d'assister à changé (comme nous le savons qu'ils font entre les programmes), puis X et Y pourraient ne pas se produire.

Le document admet ceci:

Plusieurs limites de la présente mention analyse de mandat. Nous notons que la population de l'étude représente un échantillon sélectionné de la population générale (à savoir les enfants admis à l'MSF PTF). Par conséquent, les résultats ne sont pas représentatifs de la population dans son ensemble et ne permettent pas une conclusion claire à propos la pertinence d'utiliser WHZ en plus MUAC pour sélectionner les enfants qui ont le plus grand risque de décès dans le communauté.

Malheureusement, ils ne pas explorer les biais probables de leur échantillon.

Il ya aussi un biais de sélection de programme basé. Si (par exemple) WHZ a été utilisé à des cliniques et MUAC utilisé dans la communauté, alors nous nous attendons à une mortalité élevée dans les admissions de WHZ parce qu'ils avaient assisté pour une maladie assez grave pour invite la fréquentation du dispensaire.

Réponse WRT ... si MUAC- / WHZ + est un groupe à faible WHZ en raison de longs membres (à savoir les enfants en bonne santé), alors la réponse serait faible.

Je pense que cela peut être un travail en regardant ce que nous devons décider si WHZ est utile et ce que nous avons dans l'article.

Ce qu'il nous faut est:

(WHZ <-3 ou MUAC <115 mm) et dans la communauté

Ce que nous avons est:

(WHZ <- 3 OU PB <115 mm) et dans la communauté Et dans la zone de chalandise viable pour les services cliniques Et tamisé Et a assisté ET recruté ET retenu ET ...

Tous ces AND sont la question. Le plus de ceux qui il ya, moins la cohorte ressemble à la cohorte nous avons besoin (rappelons que ET et OU exclut comprend). Comme vous pouvez le voir il ya beaucoup de AND dans ce que nous avons et ce est juste la liste évident.

Je pense que ce que nous avons dans cet article ce un groupe très différent de celui que vous pourriez d'abord imaginé.

Nous ne pouvons pas prétendre que ce que nous avons est encore proche de ce que nous avons besoin de trancher la question essentielle soulevée dans ce fil.

Un autre problème avec ce BIG et des études similaires est la qualité des données ... Je l'ai vu assez peu de programmes de MSF et je sais qu'il ya la tenue des dossiers a tendance à être assez bon. Ce que nous avons est de données du programme et ce sera presque toujours manquer de la rigueur des données de recherche.

Une question clé avec des données opérationnelles des programmes de PCMA est que la non-participation est généralement classé comme "défaut". Le problème avec ceci est que la non-participation peut (par exemple) être due à des décès non détectés, ou par défaut en raison de la guérison, ou par défaut en raison de la non-réponse qui est susceptible d'avoir entraîné la mort subséquente. Le taux de défaut dans ce programme était très élevé. Cela signifie que toute estimation du nombre de décès dans chaque bras de l'étude est très suspect.

Je espère que cela est d'une certaine utilité.

Comme d'habitude, merci André BRIEND pour votre clarification. Bien sûr, il pourrait y avoir des questions sur les méthodes de recherche, mais il est pas différent de ces programmes ou de configuration de l'hôpital des recherches similaires publiées jusqu'ici. Il ya eu beaucoup de recherches similaires publiées et utilisées comme entrée pour les différentes consommations. Pour moi, cette recherche aide comme un complément à d'autres conclusions semblables et sera également créer un appétit pour des recherches ultérieures.

Merci Anonyme 81, André et Mark pour votre contribution.

Je tentais de contacter l'auteur de cet article. Merci de partager l'article ici.

Cordialement,

Sameh

Que dis-tu de ça?
examen systématique des preuves commandée par l'OMS

Roberfroid D et al. Examen de fond. Utilisation de circonférence du bras à mi-hauteur par rapport poids-pour-taille dans les programmes de réhabilitation nutritionnelle. 2,013

Conclusion - Il ya des indications que le PB pourrait être utilisé de manière adéquate comme un critère autonome pour les enfants Sam pour être admis à et déchargés à partir des programmes de réhabilitation nutritionnelle. Cependant, la base de preuves est actuellement insuffisante. Plus les données sont particulièrement nécessaires sur les risques d'enfants ayant une WHZ bas ne sont pas traités pour SAM où PB est utilisé comme un critère autonome.

Cela laisse me demandais quelle sorte de preuve serait vous satisfaire. La preuve de l'étude de MSF au Bangladesh addressses cette question très clairement. Ceci est seulement une étude, mais il est la seule preuve que nous avons sur cet aspect particulier de la question. Je voudrais qu'il y ait plus de preuves. Le problème est, cependant, que les gens lorsque des études similaires sont proposées soulèvent des questions éthiques. Cela nous met dans une position où les gens concernés comme Anonyme 81 demandent des preuves mais nient aux autres l'occasion de recueillir les éléments de preuve qu'ils exigent. Voilà une belle façon de gagner un argument, mais il est pas la médecine fondée sur les preuves. Si vous avez besoin de plus au pourquoi ne pas recueillir? Je vais aider de quelque façon que je peux. Je suis également sûr que Andre aidera à cela aussi.

Je suggère donc que nous changions la direction de ce fil vers (1) définissant les éléments de preuve qui est nécessaire, (2) travailler sur la façon de recueillir de telles preuves (l'étude de MSF au Bangladesh pourrait être un point de départ pour cela), (3 ) obtenir financé, et (4) faire le travail.

Toute personne intrersted en faisant cela?

De retour à l'utilisation de cohortes de patients et de continuer à utiliser le ce que nous devons et ce que nous avons comparaison.

Je pense que nous devons être en mesure d'identifier et de recruter les cas que si non traitée aurait un taux de mortalité élevé, mais il serait traité de chances de survivre.

Qu'est-ce que les patients cohortes - comme dans Grellety et al. (2015) - ont est un choix limité de cas traités. Ceci est (presque) l'exact opposé de ce que nous devons.

Le "presque" est parce que il peut y avoir une certaine valeur dans utilisant les données de la cohorte de patients à enquêter réponse. Nous ne voyons réponses marquées dans tous les groupes. Le problème ici est que nous avons un échantillon auto-sélectionné de façon ce que nous voyons peut, en tout ou en partie, être due à un complexe biais de sélection.

Anonyme 81 est exact qu'il y est la valeur en ayant un large éventail de ces rapports ne sont pas tous les préjugés seront présents dans toutes les cohortes. Les programmes de couverture plus élevés auraient moins de biais de sélection, mais ces programmes ont tendance à prioriser MUAC et peuvent permettre l'admission de WHZ de services cliniques (de sorte que les WHZ enfants sont susceptibles d'être très malade).

Remarque: Il ya aussi quelques questions méthodologiques concernant la crédibilité de certaines des hypothèses nulles dans ces études, mais cela est une question distincte.

Mark - nous serions certainement intéressés à discuter d'options de recherche / opportunités. Je vais vous envoyer un email maintenant séparément. Thnx

Il suffit de regarder les chiffres dans le Grellety et al. article ... Les conclusions sont tirées de très petits nombres. En regardant en haut de leur Figure 1, nous voyons que d'un échantillon total de 2205 enfants il n'y a que 21 enfants dans le PB + / de groupe WHZ-. Ceci est le résultat d'un processus de sélection qui a choisi de préférence à faible W / H enfants. Il est très difficile de généraliser ces résultats à un modèle de programme qui sélectionne les enfants faible périmètre brachial.

Plus de détails sur l'étude Grellety et al Posté il ya quelques jours sur ce site.

Grellety E, Krause LK, Shams Eldin M, Porten K, Isanaka S. Comparaison des poids-pour-taille et la mi-périmètre brachial (MUAC) dans un programme d'alimentation thérapeutique dans le Sud-Soudan: est MUAC seul un critère suffisant pour l'admission de les enfants à risque élevé de mortalité? Nutr santé publique. 2,015 PTOM; 18 (14): 2575-81

Ce papier a un problème majeur de la représentativité de l'échantillon. Il ne peut créer de la confusion dans le contexte du dépistage communautaire et ne doit pas être utilisé pour cette discussion spécifique. Il est basé sur un processus de sélection qui préférentiellement (soit presque seulement) sélectionne les enfants faibles de la FMH. Regardez en haut de la figure 1 du document. Il ya un déséquilibre flagrant de «paires discordantes". De l'échantillon total de 2205 enfants, seulement 21 sont dans la cellule à faible haute WHZ MUAC (en haut à droite). Et 1486 (70 fois plus !!) sont dans le haut MUAC faible WHZ (en bas à gauche). Ce ne sont pas ce que nous voyons dans le dépistage de la communauté.

Pour mieux illustrer ce point, voici un tableau comparant le pourcentage d'enfants dans les différentes catégories SAM dans le document Grellety et dans un échantillon de 552 enquêtes sur la base de la communauté recueillis par Mark et qui il a gentiment partagé avec moi pour la comparaison.

552 enquêtes Grellety et al.
PB <115 mm et WHZ <-3 23% 32%
PB <115 et WHZ> -3% 39% 1
PB> 115 et WHZ <-3 38% 67%

Nous avons donc dans l'étude Grellety un échantillon fortement biaisé et tronqué, pas représentatif du tout de ce qui est vu dans la communauté, avec un brut sous-représentation des enfants faible périmètre brachial. Compte tenu de ce déséquilibre, pas étonnant que vous observez plus de décès dans la catégorie à faible FMH! Pas étonnant que dans cet échantillon particulier, la plupart des décès ont été ramassés par une faible FMH qui est basé sur un échantillon de 70 fois plus grand! Et sans surprise que la catégorie faible périmètre brachial manqué tant de morts!

Je suppose que le déséquilibre est dû au processus de sélection utilisé dans cette étude, y compris une étape dans laquelle les enfants à faible courts MUAC (67 cm) sont exclus. Ceci élimine de la catégorie faible périmètre brachial des enfants les plus jeunes, un peu plus de filles, et aussi plus de ceux qui sont rabougris, à savoir ceux qui ont le risque le plus élevé de décès. Bien sûr, cela a un effet négatif sur la capacité du périmètre brachial pour identifier les enfants à risque élevé. Je suggère donc que nous oublions cette étude pour la discussion actuelle sur l'identification des enfants à risque élevé. Sans doute, les auteurs de l'étude reconnaissent Grellety le manque de représentativité de leur échantillon dans la section discutant limites de l'étude, mais ils ne parviennent pas à mettre en évidence l'exclusion des plus faibles au risque MUAC enfants de leur échantillon. Et le commentaire qu'ils font sur la FMH ramasser plus d'enfants à haut risque de MUAC doit en aucune manière être extrapolée à la communauté.

Beaucoup de programmes utilisent une hauteur coupée en plus MUAC de décider quels enfants à traiter, comme l'a fait apparemment dans le programme analysé dans le document Grellety. Je l'ai jamais vu une justification fondée sur des preuves claires pour cela. L'effet principal de cette approche est de refuser le traitement pour les jeunes enfants MUAC faible rabougris qui ont un risque élevé de décès.

Juste un suivi avec des données provenant d'un MUAC seul programme du Malawi dans lequel nous avons mené des recherches sur la sécurité de la décharge MUAC et la réponse MUAC au traitement et à l'infection au cours de l'épisode de traitement qui a utilisé un critère d'admissibilité fondée sur l'âge (âge compris entre 6 et 59 mois) avec l'âge déterminée (la plupart) des cartes de santé de l'enfant.

Dans cette étude, nous avons une hauteur médiane (longueur chez les enfants âgés de 6 - 23 mois) de 67,4 cm. Dans ce programme, nous aurions exclu presque la moitié de tous les enfants âgés de> = 6 mois avec MUAC <115 mm si nous avions utilisé les> = 67 cm critères d'admissibilité. Pour être clair ... nous avons exclu beaucoup d'enfants qui ont été à la fois perdu et un retard de croissance et un risque très élevé de mortalité ne sont pas traitées.

Je pense que le 67 cm est censé être une sorte de proxy pour l'âge. La longueur de référence WGS médian pour 6 mois vieilles filles est de 65,7 cm et pour les 6 mois vieux garçons est de 67,6 cm il. Utilisation de 67 cm comme un proxy pour 6 mois pour les enfants qui ne vivent pas dans les conditions idéales de la population de référence WGS rejetterait très nombreux enfants âgés de 6 mois et plus. Il me semble que 67 cm est inappropriée restrictive pour la plupart des paramètres avec lesquels nous travaillons. Comme André, je suis à une perte pour voir la justification pour le seuil de 67 cm. Si je devais choisir un seuil, il serait (peut-être) le 6 mois - 3 seuil de HAZ (qui est de 58,9 cm pour les filles et 61,2 cm pour les garçons), mais même cela pourrait être trop restrictive.

Je suis d'accord avec André ... l'Grellety et al. (2015) étude n'a pas inclus de nombreux enfants à risque faible périmètre brachial de mortalité élevé. Le programme décrit laissé ces enfants mourir en dehors des soins.

Cher modérateur,
Je me demandais si vous communiquez avec les auteurs, Grellety et al à partager leur opinion sur les évaluations ci-dessus donnée par André et Mark. Je tiens également deux André et Mark de dire quelque chose sur l'examen systématique commandée par l'OMS, affiché ci-dessus.

Cher Kiross,

Merci pour votre message et suggestion. Nous avons communiqué avec les auteurs pour les alerter sur cette discussion et les inviter à commenter.

Meilleurs voeux,
Tamsin

Chers tous

Ceci est un discussion.I intrigantes, pertinents et intéressants, comme le fait que le mot «preuve» revient sans cesse, encore et espoir again.I cela ne soit pas une digression ou de changer la nourriture de la discussion, mais je me demande parfois si le PB / WHZ pourrait être l'une des raisons pour lesquelles nous continuons de voir de haut GAM basé sur WHZ clairement où nous utilisons MUAC pour des résultats admission.The MUAC (clairement la plus pertinente dans un programme où il ya peu ou pas de WHZ d'admission) devient une référence et "WHZ" nos focus.I demande toujours si cela peut expliquer pourquoi nous nous efforçons de maintenir les niveaux bas du GAM ou de les réduire comme nous manquons beaucoup d'enfants. Espérons que ce sujet va continuer à générer plus d'intérêt, une analyse objective et une voie à suivre.

Répondant à l'anonymat 730 ...

Je ne pas acheter dans la prémisse de l'argument ici.

Regardez l'étude Grellety qui est mis en avant comme un modèle à partir duquel nous devrions décidera de la politique. Cela a:
Admissions Critères d'admission (en%) -------------------------- -------------- PB <115 mm et WHZ <-3 32% PB <115 et WHZ> -3 1% PB> 115 et WHZ <-3 67% -------------------------- --------------
Cela est de 99% des admissions par WHZ avec 67% en WHZ seul. Ce programme clairement axé sur les admissions à l'WHZ.

Juste pour retraiter le poste de André avec mon analyse rapide. Nous nous attendons à un programme donnant un poids égal à MUAC et WHZ admissions d'avoir quelque chose comme:
Admissions Critères d'admission (en%) -------------------------- -------------- PB <115 mm et WHZ <-3 23% PB <115 et WHZ> -3 39% PB> 115 et WHZ <-3 38% -------------------------- --------------
Cela est de 77% des admissions sur MUAC. Avertissement: Ces chiffres sont bassed sur 553 enquêtes de 49 pays et nous pourrions nous attendre une certaine variation locale. Nous savons que la couverture peut être difficile à atteindre avec WHZ donc un programme de MUAC ou WHZ devrait voir beaucoup moins de WHZ seulement admissions.

Je pense que nous devrions (seulement brièvement - ce qui est une discussion séparée) sur la très mauvaise preuves de l'efficacité et la couverture des programmes Tsfp et FBP à prévenir et traiter et prévenir MAM SAM. Il semble probable que beaucoup de ces programmes auront un effet marginal sur la réduction du taux de GAM. Les nouveaux produits complémentaires sont bonnes (c.-à-efficace) mais la couverture reste faible. Cela se traduit par un faible impact indépendamment de critères d'admission.

Depuis WHZ est fortement influence par la forme du corps et au Soudan du Sud il ya une grande population avec la forme faible de corps de WHZ nous allons probablement jamais GAM par WHZ dessous de l'objectif déclaré de 5%. Il est contre-intuitif, mais, parce que la croissance linéaire tend à se concentrer dans les membres, que la situation devient de mieux en retard de croissance diminue prévalence et la gravité, nous pouvons nous attendre à voir WHZ décroissante et la prévalence de la GAM par WHZ croissante signifie.

Je ne suis d'accord avec la nécessité d'une analyse objective. Cela nous oblige à définir ce que serait une preuve utile et approprié (plutôt que de tout élément de preuve qui peut être plié pour soutenir un point de vue), puis de recueillir ce témoignage.

Juste en revoir ce thème...  que quelqu'un a demandé:

Le gros problème, IMO, de cette revue est qu'elle suggère que le type de l'exemple de l'étude Grellety (discuté ci-dessus) fournirait une preuve appropriée et utile (ce qui est dans la phrase de conclusion de la revue). Je pense que, compte tenu des problèmes avec ce type de preuve (ci-dessus discuté), la revue n'a pas été très utile. Je crains qu'elle ait inspiré beaucoup ou bien du travail pas  très pertinent  et sème certaines confusions.

Cher Kiros,

Vous me demandez de commenter la revue systématique:

Utilisation du périmètre brachial (PB) par rapport au poids-pour-taille dans les programmes de réhabilitation nutritionnelle: une revue systématique des preuves.

http://www.who.int/nutrition/publications/guidelines/updates_management_SAM_infantandchildren_review1.pdf

Le débat actuel est de savoir si le PB seul ou le PB et le poids-pour-taille doivent être utilisés pour sélectionner les enfants qui ont besoin de traitement. Je ne suis pas sûr que ce soit vraiment ce qui est discuté dans ce document de travail de l'OMS.

Pour choisir entre le P/T et le PB comme critère d'admission, vous devez donner la préférence à l'indicateur qui sélectionne des enfants de la communauté avec le risque le plus élevé de décès et qui sont les plus susceptibles de répondre au traitement (actuellement, ATPE + antibiotiques).

Cette question a été étudiée dans 6 différentes études communautaires examinant les courbes ROC (compromis sensibilité contre spécificité pour toute une gamme de valeurs seuil) du PB et du P/T pour prédire les décès (Bairagi, 1981) (Alam et al., 1989) (Vella et al., 1994) (Van den Broeck et al., 1996) (Briend et al., 2012) (Mwangome et al., 2012).

Chacun d'entre eux a montré que le PB avait une courbe ROC supérieure à celle du P/T. Dans plusieurs de ces études, une prédiction aussi bonne que celle du  P/T aurait pu être obtenue simplement en jetant une pièce de monnaie. Un examen en 1994 sur la relation entre l'anthropométrie et la mortalité sur la base des études disponibles à ce moment a conclu que "l'observation la plus cohérente est que le P/T est le prédicteur le moins efficace de la mortalité" (Pelletier, 1994).

Avant d'aller au PB, on doit vérifier que les enfants sélectionnés répondent au traitement. La réponse au traitement d'enfants sélectionnés par le PB par rapport à ceux sélectionnés par le P/T a peu été étudiée. Le document de travail de l'OMS, cependant, cite 4 études qui examinent cette réponse. Aucune d'entre elles ne suggèrent que les enfants sélectionnés par PB réagissent différemment.

Donc, en résumé, il existe des preuves cohérentes que le PB sélectionne mieux les enfants à risque élevé qui répondent aussi au traitement. La conclusion est claire: nous devons aller pour le PB.

Aucune des études communautaires sur l'anthropométrie et la mortalité n`est mentionnée dans le document de travail de l'OMS, et l'association entre le PB et le risque de décès n'est pas soulignée, bien que cette association soit la raison du mouvement actuel de programmes vers le PB, indépendamment de sa facilité d'utilisation dans la communauté. La seule référence à la mortalité dans ce document de travail est basée sur les enfants traités avec une représentativité inconnue de l'échantillon examiné par rapport à la population globale. En outre, il n'y a aucune mention de la spécificité du P/T par rapport au PB, ce qui affaiblit considérablement la conclusion de l'analyse. Une variable allouée au hasard et pas associée à la mortalité peut prédire tous les décès dans un échantillon si une très faible spécificité est acceptée.

Le document de l'OMS de travail, ainsi que deux études récentes (Isanaka et al., 2015) (Grellety et al., 2015) soulèvent la question du risque de décès des enfants avec un P/T <-3 et PB> 115mm,  actuellement non choisis par les programmes utilisant les standards du PB seulement. Et qui indirectement conseillent une utilisation possible des deux indicateurs. Je ne pense pas, cependant, que cela est la bonne approche pour améliorer le processus d'identification (Briend et al., 2012). Les courbes ROC montrent que l'augmentation des valeurs seuils du périmètre brachial sera plus efficace et nous savons aussi que ce sera beaucoup plus facile pour la programmation. Donc, je suggère qu'au lieu de continuer ce débat stérile sur l'inclusion des enfants qui ont un P/T <-3, nous devrions envisager d'augmenter les valeurs seuils du MUAC. Les enfants ayant un PB de 116 mm ne sont guère mieux lotis que ceux actuellement sélectionnés et, malheureusement, il n'y a pas de discussion à propos de la possibilité de les traiter aussi, bien que MSF dans les différents programmes ait utilisé avec succès cette approche (voir: http: //files.ennonline. net / pièces jointes / 2401 / FEX-50-Web-Final.pdf p 108).
Cette option d'augmenter les valeurs seuils du PB au lieu de garder le P/T <-3 n'est pas discutée dans le document de travail de l'OMS.

Une objection fréquente à l'augmentation des valeurs seuils  du périmètre brachial est que cela va augmenter considérablement le nombre de patients admis pour traitement. Cela est vrai, il y aura une augmentation du nombre de patients, et la décision doit être mûrement réfléchie, en prenant en compte la capacité de traitement. L'effet sur la couverture du traitement doit être évalué. Toutefois, l'ajout d'un programme seulement pour des enfants avec un P/T <- 3 dans un PB <115 mm entrainerait également une augmentation du nombre de patients d'environ 60%. Voir à nouveau la table provenant de 522 enquêtes recueillies par Mark (avec environ 500 000 enfants au total) je l'ai mentionnée dans un précédent message publié sur la répartition des différentes catégories d'enfants atteints de MAS:

PB <115 mm et WHZ <-3 23%
PB <115 et WHZ> -3 39%
PB> 115 et WHZ <-3 38%

On pourrait facilement augmenter le périmètre brachial pour le rendre plus inclusif, en augmentant le nombre d'enfants à haut risque détectés, à savoir l'augmentation de la sensibilité du dépistage, sans aller au-delà des nombres de patients que vous obtiendriez en incluant également tous les enfants atteints de la PT <-3.

Idéalement, les valeurs seuils du PB pour le traitement de la  MAS devraient être basées sur l'évaluation des risques et la réponse au traitement specifique du MAS. Nous savons que le risque de décès ne diminue plus au-delà de 125 mm (Myatt et al., 2006). Cependant, nous n'avons aucune information sur une valeur seuil sur la base de la réponse au traitement. Même si les enfants avec un PB 120-125 mm sont à un risque élevé, cela ne signifie pas qu'ils ont besoin d'un traitement spécifique avec des ATPE, ils peuvent très bien répondre à un complément alimentaire moins cher ou à un régime alimentaire adéquat sur la base de produits locaux, avec des minéraux et des suppléments vitaminiques, si nécessaire. Il y a un besoin de plus de recherche sur ce point.

Le document de travail de l'OMS finit également en suggérant que l'analyse des programmes actuels aidera à décider s'il est pertinent d'utiliser le P/T <-3 comme critère d'admission supplémentaire ou si le PB  <115 mm  seul est suffisant. Cette déclaration doit être nuancée, car cela est correcte seulement si les enfants traités  pour MAS sont représentatifs des enfants vus pour  MAS dans la communauté, quelque chose de très difficile à réaliser. Pour cela, vous devez vous assurer que les différentes catégories d'enfants sont référés de la même manière à un traitement et ont le même comportement de désir d'être traités. Un véritable défi. L'étude de Grellety et al. devrait être un révélateur à cet égard car elle est basée sur un échantillon, duquelle, presque tous les enfants à risque élevé et faible PB ont été exclus et aucune conclusion pertinente pour les critères d'admission ne peut être obtenue à partir de cette étude (voir mon post précédent). En plus de cela, les données des enfants traités sont difficiles à interpréter. Après quelques jours, il y a peu de décès et beaucoup d'entre eux ne sont pas liés à la malnutrition si le traitement est correctement mise en œuvre.

Une limitation supplémentaire de l'analyse des données des programmes actuels est que la plupart d'entre eux ne sont pas adaptés à l'analyse de l'alternative et  de plus d'options attrayant d'augmenter les valeurs seuils du PB. Le programme actuel ne permet pas de dépister ces enfants et tous les enfants qui ont un PB> 115mm et un P/T <-3 sont censurés.

Je vous laisse apprécier la pertinence de ce document de l'OMS à la lumière de ces commentaires. Par ailleurs, je soutiens pleinement la déclaration de Mark que les partisans bien connus et non critiques  pour  le P/T sont surreprésentés parmi les auteurs de ce document de travail de l'OMS. Le principal auteur lui-même vient de publier un article soulignant que le PB <115 mm ne permet pas d'identifier correctement les enfants avec un P/T <-3 (déjà vu des centaines de fois !!!; je me demandais comment cela peut encore être publié) et rejette l'utilisation du PB sur cette base (Roberfroid et al., 2015). Bien sûr, le PB et le P/T ne choisissent pas les mêmes enfants, sinon ces deux indices seraient tout aussi bons pour évaluer le risque de décès, alors que le périmètre brachial est mieux. Fait intéressant, la seule référence à la mortalité dans ce document est basée sur l'étude de Grellety, utilisée pour prétendre que le P/T <-3 est beaucoup mieux pour détecter les enfants qui vont mourir, mais en omettant de mentionner que le processus de sélection a éliminé virtuellement la quasi-totalité des enfants à haut risque avec un PB <115 mm. Aucune mention aussi d'études communautaires.

Une note personnelle pour finir. Mes premiers écrits sur le PB et la mortalité ont été publiés en 1986 (Briend et Zimicki, 1986) (Briend et al., 1986), il y a près de 30 ans maintenant. Depuis lors, il a été confirmé à plusieurs reprises que le PB est très bon pour identifier les enfants à risque élevé, beaucoup mieux en cela que le P/T et facile à mettre en œuvre au niveau de la communauté, même par les mères (Blackwell et al., 2015). J'en ai assez du débat en cours, je pense que nous devrions arrêter de dire que nous n'avons pas suffisamment de preuves  pour le mouvement vers l'utilisation du PB. Je suis plutôt triste de voir cela répété à la fin de ce document de travail de l'OMS qui omet de mentionner les éléments de preuve en faveur du PB qui est un meilleur prédicteur du risque de décès. Je suis également en colère de voir cela se répéter de manière non critique dans ce forum, y compris par le modérateur, en négligeant les preuves. Ceux qui veulent plus de preuves devraient lire la documentation pertinente, et éviter de se fier à des documents pauvres censurant la preuve. Sinon, ils doivent décrire le type d'étude supplémentaire dont ils ont besoin pour être convaincus, si jamais, il est trop facile de dire qu'il n'y a pas suffisamment de preuves au-delà des limites. Comme le montrent les données de l'étude Grellety, une attitude dogmatique en faveur des enfants à faible P/T élimine du traitement beaucoup d'enfants à risque élevé et résulterait à de nombreuses morts inutiles (A propos, les auteurs de l'étude Grellety ont examiné les données d'un programme en cours, ils ne l'ont pas conçu pour autant que je sache et ne devraient pas être tenus pour responsables du processus de sélection qui a refusé le traitement  aux plus à risque et pour l'excédent de décès qui a résulté de ceci). Je crains que le débat en cours sur l'opportunité ou non d'inclure les enfants PB> 115 mm et le P/T <-3 est contre-productif et détourne notre attention du ré-examen important des valeurs seuils courant du PB par rapport à la réponse au traitement. Et détourne aussi l'attention de la question plus large et même beaucoup plus importante de l'accès au traitement et la faible couverture actuelle du programme. Tout cela conduit à l'occurence  de plus de morts évitables  chez les enfants à risque élevé qui restent non traitées. Pas étonnant que très peu d'entre nous ont de la difficulté à maintenir le calme dans ce débat qui dure depuis trop longtemps.

J'espère que cela aide,

André

Références

Alam, N., Wojtyniak, B., Rahaman, MM, 1989. Les indicateurs anthropométriques et le risque de décès. Am. J. Clin. Nutr. 49, 884-888.

Bairagi, R., 1981. Sur la validité de certains indicateurs anthropométriques comme facteurs prédictifs de la mortalité. Am. J. Clin. Nutr. 34, 2592-2594.

Blackwell, N., Myatt, M., Allafort-Duverger, T., Balogoun, A., Ibrahim, A., Briend, A., 2015. Les mères comprennent et peuvent le faire (MUAC): une comparaison des mères et de la communauté travailleurs de la santé qui déterminent la circonférence du bras à mi-hauteur dans 103 enfants âgés de 6 mois à 5 ans. Arch. Arche de la santé publique. Belg. Santé Publique 73, 26. doi: 10.1186 / s13690-015-0074-z

Briend, A., Dykewicz, C, Graven, K., Mazumder, RN, Wojtyniak, B., Bennish, M., 1986. Utilité des indices nutritionnels et les classifications dans la prédiction de la mort des enfants malnutris. Br. Med. J. Clin. Res. Ed 293, 373-375.

Briend, A., Maire, B., Fontaine, O., Garenne, M., circonférence du bras 2012. mi-supérieure et le poids-pour-taille pour identifier un risque élevé de malnutrition des enfants de moins de cinq. Matern. Enfant. Nutr. 8, 130-133. doi: 10.1111 / j.1740-8709.2011.00340.x

Briend, A., Zimicki, S., 1986. Validation de la circonférence du bras comme un indicateur de risque de décès en une à enfants de quatre ans. Nutr. Res. 6, 249-261. doi: 10.1016 / S0271-5317 (86) 80129-4

Grellety, E., Krause, LK, Shams Eldin, M., Porten, K., Isanaka, S., 2015. Comparaison des poids-pour-taille et la circonférence du bras à mi-hauteur (MUAC) dans un programme d'alimentation thérapeutique dans le Sud Soudan: est MUAC seul un critère suffisant pour l'admission des enfants à risque élevé de mortalité? Nutr santé publique. 18, 2575-2581. doi: 10.1017 / S1368980015000737

Isanaka, S., Guesdon, B., Labar, AS, Hanson, K., Langendorf, C, Grais, RF 2015. Comparaison des caractéristiques cliniques et les résultats des traitements des enfants sélectionnés pour le traitement de la malnutrition aiguë sévère Utilisation Mid Upper Arm circonférence et / ou de poids-taille Z-Score. PloS One 10, e0137606. doi: 10.1371 / journal.pone.0137606

Mwangome, MK, Fegan, G., Fulford, T., Prentice, AM, Berkley, JA, 2012. mi-supérieure circonférence du bras à l'âge de la vaccination systématique des nourrissons afin d'identifier les enfants à risque élevé de décès: une étude de cohorte rétrospective dans le Gambie. Bull. World Health Organ. 90, 887-894. doi: 10.2471 / BLT.12.109009

Myatt, M., Khara, T., Collins, S., 2006. Un examen des méthodes pour détecter les cas d'enfants sévèrement malnutris dans la communauté pour leur admission dans les programmes de soins thérapeutiques à base communautaire. Nutr alimentaire. Bull. 27, S7-23.

Pelletier, DL 1994. La relation entre l'anthropométrie des enfants et de la mortalité dans les pays en développement: implications pour les politiques, les programmes et la recherche future. J. Nutr. 124, 2047S 2081S-.

Roberfroid, D., Huybregts, L., Lachat, C, Vrijens, F., Kolsteren, P., Guesdon, B., 2015. diagnostic incohérente de la malnutrition aiguë en poids-pour-taille et la circonférence du bras à mi-hauteur: contributeurs dans 16 enquêtes transversales du Sud-Soudan, les Philippines, le Tchad et le Bangladesh. Nutr. J. 14, 86. doi: 10.1186 / s12937-015-0074-4

Van den Broeck, J., Eeckels, R., Massa, G., 1996. Validité des mesures mono-poids pour prédire la malnutrition actuelle et de mortalité chez les enfants. J. Nutr. 126, 113-120.

Vella, V., Tomkins, A., Ndiku, J., maréchal, T., Cortinovis, I., 1994. anthropométrie comme un prédicteur de la mortalité chez les enfants ougandais, permettant pour les variables socio-économiques. EUR. J. Clin. Nutr. 48, 189-197.

A tous ceux qui suivent le fil de ce débat,

Pour ceux qui n'arrive pas à se décider, un résumé abrégé:

- Il est admis que le PB est un meilleur prédicateur de la mortalité
- Il est bien entendu que le PB est un outil beaucoup plus simple et moins cher à utiliser dans les milieux de pratique
- La compréhension globale d'une bande de périmètre brachial est beaucoup plus facile à saisir, surtout quand il y a un code de couleur, ce qui simplifie considérablement la programmation
- Les mères sont capables d'utiliser efficacement et référer leurs enfants à l'aide de bandes PB ayant ainsi la possibilité d'ENORMEMENTaccroître la couverture (Blackwell et al 2015). - Un problème souvent négligé et INCROYABLEMENT important lorsque nous essayons de traiter un nombre maximal des personnes «à risque»
- Le document de travail de l'OMS fait référence à 4 études illustrant que la réponse au traitement était similaire pour les enfants sélectionnés par le PB comparés à ceux sélectionnés par le P/T.
- Un haut degré de spécificité est extrêmement important quand on travaille avec une capacité de traitement limitée,  alors que nous pouvons évidemment toujours réduire la spécificité afin de capturer une augmentation importante du nombre, dans la pratique, il serait impossible de traiter une grande affluence de cas, aussi nous devons choisir ceux à haut risque (ce que nous savons est déterminé plus efficacement en utilisant PB)
- L'étude de Grellety et al. souligne que les enfants admis avec le PB seul ne réussit pas à identifier 1/3 de tous les enfants qui sont décédés alors que le P/T a détecté 98% de la mortalité, ne devrait pas être utilisée comme un argument central ici en raison du déséquilibre des "paires discordantes" - de l'échantillon total de 2205 enfants, seulement 21 sont dans la catégorie de périmètre brachial faible et P/T élevé (MUAC <115 et WHZ> -3) et 1486 (70 fois plus) sont dans la catégorie du périmètre brachial élevé et P/T faible (MUAC> 115 et WHZ <-3 ), donc évidemment, nous nous attendions à observer plus de décès dans la catégorie à faible P/T.

Cependant, il y a évidement des questions en suspens que les gens pensent être encore sans réponse. Peut-être qu'il serait utile pour les gens d'afficher les études spécifiques  qu'ils aimeraient voir menées, afin d'aider à clarifier  définitivement leur position sur cette question. Il se pourrait bien qu'une étude utile et pertinente ait déjà été menée et qui répond à votre question dont vous n'êtes pas informé, que quelqu'un dans le forum pourrait porter à votre attention. Si non, alors peut-être que cela ouvrira une discussion entre nous. La possibilité d'une recherche prospective qui permettrait de répondre aux autres questions restantes - qui pourrait être intéressante à faire ..

Je initialement posté dans le «rapport de la FMH MUAC« discussion, mais comme je pense qu'il contribue également à cette discussion ...

Chers tous,

A ce stade, je pense qu'il serait utile de revoir les hypothèses de André et Mark et la mesure dans laquelle ils sont infirmes ou confirmée par des preuves récemment publié. Je suis d'accord que cette preuve récente est loin d'être parfait, mais il est bon parfois de voir comment les observations correspondent à la théorie.

Donc, d'une part, nous avons les hypothèses suivantes qui ont été systématiquement mis en avant sur ce forum:
- Les enfants ayant un PB <115mm ont un risque plus élevé de décès à court terme que les enfants avec WHZ <-3 (qui est en fait très différente de la déclaration que le PB est un meilleur prédicteur de la mortalité que WHZ selon courbes ROC voir ici http://www.ennonline.net/fex/45/consultation pour une explication objective)
- Les enfants ayant un PB <115mm sont plus dans le besoin pour le traitement SAM (de réhabilitation à court terme des déficits nutritionnels aigus et une gestion appropriée des complications cliniques) que les enfants ayant WHZ <-3
- Enfants avec WHZ <-3 et PB = 115mm (WHZonly) sont en fait des enfants en bonne santé âgés avec de longues jambes

Comme l'a exprimé dans l'ancienne consultation d'experts médiées par http://www.ennonline.net/fex/45/consultation EN-net, il est important de souligner que la preuve à l'appui de ces hypothèses est loin d'être concluante pour tout le monde.

D'autre part, nous avons la preuve récemment publié ci-dessous:

- Midupper circonférence du bras et le poids-pour-longueur z scores ont différentes associations avec la composition du corps: la preuve d'une cohorte de nourrissons éthiopiens.
Grijalva-Eternod CS, Wells JC, Girma T, Kæstel P, Admassu B, H Friis, Andersen GS.
Am J Clin Nutr. 2,015 septembre; 102 (3): 593-9. doi: 10,3945 / ajcn.114.106419. Epub 2015 le 29 juillet.

- Diagnostic incohérente de la malnutrition aiguë en poids-pour-taille et la circonférence du bras à mi-hauteur: contributeurs dans 16 enquêtes transversales du Sud-Soudan, les Philippines, le Tchad et le Bangladesh.
Roberfroid D, Huybregts L, C Lachat, Vrijens F, Kolsteren P, Guesdon B.
Nutr J. 2,015 25 août; 14 (1): 86. doi: 10.1186 / s12937-015-0074-4.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4547414/
Celui-ci avait été mal cité par Mark, dans un autre thread, comme étant basé sur des échantillons auto-sélectionnés d'enfants: au contraire, elle est basée sur des données transversales recueillies dans des échantillons représentatifs d'enfants

- Comparaison des poids-pour-taille et la mi-périmètre brachial (MUAC) dans un programme d'alimentation thérapeutique dans le Sud-Soudan: est MUAC seul un critère suffisant pour l'admission des enfants à risque élevé de mortalité?
Grellety E, LK Krause, Shams Eldin M, K Porten, Isanaka S.
Nutr santé publique. 2,015 PTOM; 18 (14): 2575-81. doi: 10.1017 / S1368980015000737. Epub 2015 le 25 mars.

- Comparaison des caractéristiques cliniques et les résultats des traitements des enfants sélectionnés pour le traitement de la malnutrition aiguë sévère Utilisation Mid Upper Arm Circumference et / ou de poids-taille Z-Score.
Isanaka S, B Guesdon, Labar AS, Hanson K, Langendorf C, Grais RF.
PLoS One. 2,015 16 septembre; 10 (9): e0137606. doi: 10.1371 / journal.pone.0137606. eCollection à 2015.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4574398/

Tous ces travaux remettent en question les hypothèses susmentionnées et se soutiennent les hypothèses alternatives:
- PB <115mm est avant tout un indicateur de retard de croissance chez les jeunes enfants, plutôt que comme un indicateur des besoins nutritionnels aigus (contrairement à WHZ)
- PB <115mm overdiagnose SAM chez les jeunes enfants rabougris et underdiagnose SAM chez les enfants plus âgés
- Enfants avec WHZ <-3 et PB = 115mm (WHZonly) sont à haut risque similaire de décès par rapport aux enfants ayant des MUAC <115mm, et ils répondent au moins aussi bien au traitement
- Parmi les enfants ayant MUAC <115mm, ceux présentant WHZ <-3 sont les plus à risque de mort immédiate, tandis que ceux avec WHZ> = - 3 ont des profils de vulnérabilité plus chroniques.

D'autres investigations sont nécessaires et viennent. En attendant, il serait bon de rester un peu prudent et de garder à l'esprit les deux types d'hypothèses.

Enfin, je tiens à dire que, même si je suis entièrement d'accord avec l'importance de l'argument de faisabilité des programmes de gestion SAM (en particulier la difficulté de détecter et de renvoyer les enfants à faible WHZ), la faisabilité est un concept de contexte et de temps spécifique qui ne devrait pas interférer avec la nécessité d'une profonde compréhension des besoins de ce type de programme.

Benjoin

Débat très intéressant et confus pour les responsables sur le terrain. Permettez-moi, de partager avec vous tous, quelques résultats de terrain qui pourraient être utiles pour comprendre ce qui se passe dans le domaine:
En ce qui concerne l'indicateur PB: de plus de 1000 enfants (1400)   admis par le PB seulement (<115m) dans le programme de traitement, nous avions environ 77% des enfants qui avaient moins de 18 mois, tandis que 95% d'entre eux avaient moins de 2 ans. En outre, environ 65% étaient de sexe féminin. J'avais des résultats assez similaires dans d'autres programmes.Maintenant, étant donné la simplicité,  processus facilité pour détecter les cas avec le PB,  ma question est que -
- Est-ce que, cela indique que, le PB tend à identifier un nombre significativement plus élevé d'enfants plus jeunes et de sexe féminin en particulier ??? Ceci n'appuie pas le fait que le PB est indépendant de la sensibilité par rapport à l'âge et au sexe ??
- Les collègues du monde entier peuvent aussi partager leurs expériences sur cet aspect. Si cela est le cas dans de nombreux programmes à travers le monde cela veut dire, qu'il est nécessaire d'examiner de nouveau, ce qui a été dit sur l' indépendance de la sensibilité par rapport à l'âge et au sexe !!
Pour Mark et André:
"PB <115 mm et P/T<-3 23%
PB <115 et P/T> -3 39%
PB> 115 et P/T<-3 38%
On pourrait facilement augmenter le périmètre brachial pour le rendre plus inclusif, en augmentant le nombre d'enfants à haut risque détectés, à savoir l'augmentation de la sensibilité du dépistage, sans aller au-delà des nombres de patients que vous obtiendriez en incluant également tous les enfants ayant un P/T <-3 "
Sur le constat ci-dessus: Je crois que ce que vous avez présenté est à partir de données anthropométriques d'étude transversales  et d'échantillons représentatifs (comme vous l'avez dit). Cela est généralement représentatif pour l'âge (toutes les catégories); représentatif du sexe et ainsi de suite en raison du caractère aléatoire maintenu lors de l'échantillonnage. Cela signifie que les proportions sont calculées sur la base d'échantillons représentatifs (6-59m) qui sont également représentatifs pour l'âge, le sexe et ainsi de suite ... ..
- Maintenant notez le: comment se fait- il que nous nous attendons à la même proportion comme mentionnée ci-dessus à partir d'un programme thérapeutique (PB seulement pour admissions) qui exclut de manière significative les enfants plus âgés (> 24m à 59m) ainsi que les enfants de sexe masculin affectant ainsi les proportions des catégories de l'âge et du sexe dans l'échantillon (le programme a admis les enfants atteints de  MAS)?
- Comme identifié par les auteurs dans le document http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Grellety%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25805273
le PB qui identifie très probablement les enfants de sexe féminin et les enfants plus jeunes correspond au constat que j'ai également partagé. Maintenant, si des résultats similaires (nombre significativement élevé de jeunes enfants et de filles) proviennent d'autres programmes dans tous les pays; nous devons re-examiner la sensibilité du PB par rapport à l'âge et à la différence de sexe avant d'utiliser que le PB. En outre, nous pouvons également envisager de rechercher pourquoi un nombre significativement élevé d'enfants plus jeunes ansi que ceux de sexe féminin sont détectés par le PB <115mm par rapport aux plus âgés au sein du groupe des 59 mois dans les programmes? Cela aidera à enrichir nos connaissances.
- Là encore, comme proposé par Marc et André, même si nous augmentons les seuils du PB afin d'identifier plus d'enfants avec un P/T <-3SD (avec risque élevé de 11 fois celui de l'enfant normal http://files.ennonline.net/attachments/1862/WAST_140714. pdf)  la question reste  «Est ce que cela sera indépendant de la sensibilté par rapport à l'âge et au sexe?  Est ce que cela va aussi inclure les enfants plus âgés qui ont la malnutrition aiguë sévère (P/T<-3SD) pour leur rétablissement?
Enfin, pour moi, j'ai compris que dans ce forum, chaque expert  soutient soit le PB <115m seulement ou les deux, pas P/T <-3SD   pour la programmation avec une logique de simplicité,  et un facteur prédictif de décès (avec les vieilles preuves) risque bla ... .bla ....
Mais il était intéressant de noter que personne n'a donné un  apercu dans lequel les enfants sont effectivement émaciés? Que signifie le terme gravement émacié (P/T <3SD ou PB) en termes de conséquences, pas seulement de décès, mais d'autres pertes? Cela vaut il la peine de traiter les enfants atteints de MAS sauf pour sauver des vies i.e - il y a t'il d'autres avantages potentiels du traitement dans le développement  mental/ l'intelligence/ une  croissance physique pérenne?

J'ai le sentiment que nous sommes plus concentrés sur les  commodités et la simplicité ignorant les besoins réels alors que  nous devrions commencer à parler de comment pouvons-nous atteindre ceux qui sont réellement dans le besoin pour le traitement.

J'espère que les experts du forum viendront avec leurs connaissances et leur expertise pour aider à comprendre ces questions que j'ai en  ce moment.

Chers tous,
Petite rectification à ce que je disais pour Mark et André:

Maintenant,  prenez une note: comment se fait-il que nous nous attendions à la même proportion comme mentionnée ci-dessus à partir d'un programme thérapeutique (admissions avec le PB seulement) qui exclut de manière significative les enfants plus âgés (> 24m à 59m) ainsi que les enfants de sexe masculin (à tort écrit feminin) affectant ainsi les proportions des catégories d'âge et de sexe dans l'échantillon (le programme a admis les enfants atteints de MAS)?

Benjamin,

Je trouve votre courrier plutôt confus, avec une présentation de mes idées et celles de Marc selon vos propres idées que je ne reconnais pleinement pas comme les miennes. J 'invite ceux qui veulent connaître ma position à lire mes messages et mes propres documents et à ne pas prendre en compte des commentaires de seconde main.

Apparemment, vous avez raté un épisode- voir mes messages précédents. L'étude Grellety et al (1) que vous citez en faveur de l'utilisation du P/T est basée sur un échantillon dans lequel presque tous les enfants avec un PB <115 mm et le P/T> -3 ont été exclus. Il en a résulté un échantillon avec presque tous les enfants ayant un P/T<-3. Ceci explique le niveau artificiellement élevé de la proportion de décès chez les enfants avec le P/T <-3 par rapport au PB <115 mm. Cette étude, basée sur un échantillon très tronqué et pas du tout représentatif de ce que vous voyez dans la communauté ne peut pas être utilisée pour faire une déclaration en faveur de l'ajout du P/T lors de la sélection des enfants pour le traitement.

Aussi, s'il vous plaît, notez que l'étude Grellety et al. (et aucune des autres que vous citez) ne contribue, en aucune façon, à la discussion sur la pertinence d'augmenter légèrement le PB pour augmenter sa sensibilité, la réponse la plus appropriée à la préoccupation que le PB<115 mm pourrait être trop restrictif.

Apparemment, vous avez également manqué que cette faible proportion des enfants ayant un  PB<115 mm seulement, dans cet échantillon, est due à une tentative d'avoir plus d'enfants souffrant  "vraiment"de malnutrition, à savoir avec un faible P/T en éliminant tous les plus jeunes enfants. Ces enfants exclus ont un risque élevé de décès et se sont vus refuser un traitement dans le programme décrit. Cela, vraisemblablement a entraîné un excès de décès évitables dans la population cible. Je vais maintenant utiliser les données présentées dans ce document pour faire valoir que la confiance excessive dans le P/T lorsque les programmes sont en cours d'exécution peut conduire à des décès en excès.

1 - Grellety E, Krause LK, Shams Eldin M, Porten K, Isanaka S.Comparaison de poids-pour-taille et la circonférence du bras à mi-hauteur (PB) dans un programme d'alimentation thérapeutique dans le Sud-Soudan: PB seul  est il un critère suffisant pour l'admission des enfants à risque élevé de mortalité? Nutr santé publique. 2,015 PTOM; 18 (14): 2575-81.

Nous ne cessons de revenir aux éléments de preuve relativement pertinents ou trompeurs:

Givjalva-Eternod et al. (2015) - Intéressant mais, je pense n'est pas directement pertinent comme la mesure "des résultats" est pour la composition corporelle (pas la mortalité). La conclusion de cette étude est en contradiction avec d'autres études qui traitent de cette question. Des travaux supplémentaires sont probablement nécessaires même si je ne suis pas sûr si ce sera utile à la programmation PCMA.

Roberfroid et al. (2015) - Montrant que le PB et le P/T sélectionnent différents enfants, est exactement tout le problème. Le P/T effectue mal ce que nous attendons de lui. Le PB réalise mieux que le P/T ce que nous attendons de lui. Si le PB et le P/T choisissaient les mêmes enfants alors PB et PT seraient tous aussi efficaces à faire ce que nous avons besoin qu'ils fassent. Je plaide pour l'utilisation du périmètre brachial justement parce qu'il est différent du P/T (qui réalise très mal ce dont nous avons besoin qu'il fasse). [/ b] S'il vous plaît montrez moi le message où j'ai déformé l'étude de Roberfroid et al. (2015). Je vais vérifier et, si nécessaire, écrire une note de correction. [/ B]

Grellety et al. (2015) - Cela a été longuement discuté ci-dessus. Ce ne sont pas des preuves appropriées ou utiles.

Isanaka et al. (2015) - Ici, nous avons la preuve que les enfants ayant un faible périmètre brachial répondent au traitement. Ceci appuie l'utilisation du PB pour l'admission. Nous le savions déjà. L'article ne traite pas de la question du risque de mortalité dans les cohortes non traitées qui est ce dont nous avons besoin pour décider si les enfants avec la discordance PB- / P/T + ont besoin du protocole complet de la PCMA ou pourraient être traités (par exemple) dans les programmes de type TSFP.  Les études cliniques ne traitent pas ce point  (voir ci-dessus re Grelley et al (. 2015)).

Il semble que nous avons besoin de plus de preuves (même si je crains que cela sera ignoré par ceux qui ont une "attitude dogmatique en faveur des enfants à faible P/T»). Ce que vous avez  ci-dessus présenté ne sont pas les éléments de preuve dont nous avons besoin. Au mieux, ces articles présentent des preuves relativement pertinentes. L'étude de Grellety el al. (2015) est tellement inappropriée et biaisée qu'il pourrait induire en erreur. Vos "autres enquêtes ..." suggèrent plus des mêmes pseudo-preuves.

Je ne sais pas d'où proviennent les preuve pour certaines des déclarations à propos de PB et P/T. Nous savons par le programme de recherche de la CCT que (par exemple) les enfants ayant un faible PB dans les programmes de SFP meurent cinq ou six fois plus que le taux  des mêmes types d`enfants dans les programmes de OTP. Ce fut un élément de preuves clé pour permettre l'utilisation du PB dans les programmes OTP. Je ne peux pas comprendre la logique derrière la classification de l'identification et l'admission des enfants qui en ont besoin et peuvent bénéficier du programme dans un sur-diagnostic. C'est le genre de «logique» qui donne lieu à ce genre de programmation décrit dans Grellety et al. (2015).

S'il vous plaît ... plutôt que de continuer à produire et afficher des preuves relativement pertinentes ou trompeuses, pourquoi ne pas commencer la collecte de preuves de manière utile et appropriée?

Désolé ... voir ce lien  ici pour une discussion sur l'étude de Grellety et al. (2015).

Cher MA Chowdhury,

Votre préoccupation est que le PB sélectionne préférentiellement trop de jeunes enfants. A ce stade, s'il vous plaît noter que le principal argument en faveur du PB est sa capacité à sélectionner les enfants à haut risque. Donc, la question que vous posez devrait être reformulée en:

Devrions nous corriger le PB pour l'âge (et le sexe) pour sélectionner les enfants ayant un risque élevé de décès?

Cette question a été examinée pour la première fois dans un court document de R Bairagi publié en 1982, qui montre que les courbes ROC du PB corrigées et non corrigées pour l'âge étaient presque identiques. J'ai re-examiné cette question dans mon premier article sur PB en 1986 en utilisant l'âge comme une variable continue et ai aussi trouvé que l'ajout de l'âge (et hauteur) dans les modèles logistiques n'a pas amélioré l'évaluation du risque de décès.

Ces résultats ont ensuite été oubliés, et une étude similaire a été publiée en 2012 par un groupe danois qui ne savait rien de nos résultats. Et ils ont trouvé la même chose. La correction du PB pour l'âge ou le sexe (avec les normes OMS de croissance juste publiées pour le PB) n'a pas amélioré l'évaluation du risque de décès. Nous pouvons décrire cela comme un exemple d'amnésie scientifique selon laquelle la même découverte est faite à plusieurs reprises de façon indépendante par différents groupes qui s'ignorent les uns les autres.

Le biais en faveur des jeunes enfants est également logique du point de vue nutritionnel (voir Briend et al, 2015). Lorsque l'apport  d'énergie et des nutriments est insuffisant, les enfants utilisent leur graisse et leurs muscles. Les muscles semblent essentiels pour la survie en cas d'infection. Et par rapport au poids du corps, les jeunes enfants ont une masse musculaire faible et sont vraisemblablement plus vulnérables.

Cette vulnérabilité accrue des jeunes enfants peut aussi expliquer la mauvaise performance du P/T qui est un indice basé sur l'écart par rapport à une norme, à savoir une variable obtenue à partir d'une analyse statistique sans aucun lien avec les fonctions ou  la physiopathologie.

La mesure de la masse musculaire est presque impossible chez les jeunes enfants, et je ne connais pas de document montrant comment elle se développe chez les enfants normaux. les données disponibles proviennent de quelques études post-mortem. Le document de l'Ethiopie cité dans le message de Benjamin en a mesuré la masse musculaire maigre, qui est complètement différente et n'a pas la même signification nutritionnelle. Son interprétation est difficile et la pertinence de ce document pour cette discussion très faible.

Bairagi, R., 1981. Sur la validité de certains indicateurs anthropométriques comme facteurs prédictifs de la mortalité. Am. J. Clin. Nutr. 34, 2592-2594.

Briend, A., Zimicki, S., 1986. Validation de la circonférence du bras comme un indicateur de risque de décès chez les enfants de un à quatre ans. Nutr. Res. 6, 249-261. doi: 10.1016 / S0271-5317 (86) 80129-4

Un Briend, Khara T, C Dolan Émaciation et de retard de croissance - similitudes et différences: les implications politiques et programmatiques. Alimentation Nutr Bull. 2,015 Mar; 36 (Suppl 1): S15-23.

Grijalva-Eternod CS, Wells JC, Girma T, Kæstel P, Admassu B, H Friis, Andersen GS.
Le périmètre brachial  et le poids-pour-longueur z scores ont différentes associations avec la composition du corps: la preuve d'une cohorte de nourrissons éthiopiens.
Am J Clin Nutr. 2,015 septembre; 102 (3): 593-9. doi: 10,3945 / ajcn.114.106419. Epub 2015 le 29 juillet.

J Rasmussen, A Andersen, AB Fisker, H Ravn, M Sodemann, A Rodrigues, CS Benn et P Aaby. Mi-partie supérieure du bras-circonférence et la mi-tour de bras z-score: le meilleur prédicteur de la mortalité? European Journal of Clinical Nutrition 66, 998-1003 (Septembre 2012)

Cher MAChoudhry,

Merci pour vos reflexions.

La question de lìndépendance de l'âge pour le PB   entraîne la confusion. Nous utilisons le PB parce que c'est un bon prédicteur de la mortalité qui peut être évitée par une prise en charge nutritionnelle et clinique appropriée. L'indépendance de l'âge pour le PB est (évaluée) appréciée au regard de sa perfromance à identifier ces enfants. Si le PB sélectionne un grand nombre de jeunes enfants de sexe masculin, c'est parce que ces enfants sont à risque élevé de mortalité. Vous trouverez aussi que le PB sélectionne les jeunes enfants ayant un retard de croissance. Ceci est aussi parce que ces enfants sont à risque élevé de mortalité. Nous savons que ces enfants peuvent être traités avec succès par le protocole CTC / PCMA. Des études de suivi montrent une bonne survie post-décharge (souvent aussi bien ou mieux que les enfants ayant un MAS).

Un programme basé seulement sur le PB  n' "exclut" pas les enfants plus âgés. Il admettra les enfants plus âgés ayant un faible périmètre brachial (qui seront à risque élevé de décès et peuvent être traités avec succès). Il exclut les enfants plus âgés qui sont à  un risque de mortalité moindre. Voir ci-dessus une critique sur le programme indiqué dans Grelletty et al. (2015). Ce programme a décidé d'exclure les jeunes enfants qui avaient à la fois un retard de croissance et une malnutrition aigue et à risque élevé de mortalité.

WRT augmentant les seuils du PB ... Oui. Ceci est une meilleure approche que d'inclure  les faibles P/T mais les enfants ayant un PB élevé MUAC. Notez que nous l'avons déjà fait une fois (à partir de 110 mm à 115 mm) vers 2009. Je pense que cela est une bien meilleure option que d'introduire ou de maintenir le P/T. Je pense qu'une des questions clés est celle là: à quel seuil du PB pouvons-nous remplacer en toute sécurité des soins de haute intensité (c-à-d OTP) avec des soins de moindre intensité (WG TSFP). À l'heure actuelle, nous avons ceci (presque partout à 115 mm). Cela peut être le bon seuil. Ceci est (OMI) une piste utile pour la poursuite de la recherche maintenant que nous avons de bons produits de TSFP.

Les proportions étaient de 552 enquêtes SMART de 48 pays. Ceux là ne sont pas parfaitement représentatifs, mais très peu d'enquêtes sont parfaitement représentatifs. Je pense que les différences entre les chiffres des 552 enquêtes et l' étude de Grellety et al. (2015) sont aussi grandes que de dire que cette étude est une preuve utile et appropriée. Les études dans les cliniques  apportent  peu d'aide avec ces questions.

Nous nous attendons à ce que des programmes PB- seulement - reflètent mieux les proportions de la population parce qu'ils ont tendance à avoir une couverture plus élevée en raison, en grande partie, à la simplicité et au faible coût de la réalisation de la couverture spatiale et temporelle des activités de recherche de cas. Je pense qu'il est possible pour un programme de P/T d'atteindre une couverture élevée, mais ce sera un programme très cher avec une mauvaise affectation des ressources. J'ai fait de nombreuses évaluations de couverture et un résultat constant est que P/T (pour un certain nombre de raisons) compromet la couverture du programme.

Je ne soutiens pas le PB juste parce qu'il cible mieux les ressources à ceux qui en ont besoin. Il permet également une meilleure couverture de sorte que le programme puisse traiter plus d'enfants à haut risque. Je pense qu'un ciblage approprié, une couverture élevée et une bonne efficacité programmatique sont ce qui rendent une programmation effective. Je crains que cela manque dans la plupart des discussion PB versus P/TMUAC.

WRT "Quels enfants ont effectivement une malnutrition aigue?" ... Je ne pense pas que je me soucie vraiment beaucoup de cela. Certaines personnes (surtout dans le domaine des urgences pour la nutrition et du développement de la nutrition )  définiront seulement la malnutrition aigue comme un P/T faible. Dans un contexte clinique, la malnutrition aigue est souvent définie comme la perte de muscle périphérique et de la masse grasse (qui est un faible périmètre brachial). Mon objectif principal est, cependant, sur la survie de l'enfant. Aussi, je veux un indicateur qui est un bon prédicteur de la mortalité qui peut être évitée avec une prise en charge nutritionnelle et clinique appropriées. Je suppose que si j'etais intéressé par le traitement des enfants avec un large rapport de la surface corporelle sur la masse comparé à une population de référence spécialement sélectionnée alors, je pousserai pour que nous utilisions le  P/T.

WRT avantages supplémentaires, en plus de la survie. Cela peut être le cas, mais aucun modèle de la hiérarchie des besoins aura "être vivant" à la base de la pyramide. Pour être franc ... les enfants morts ne grandissent jamais et ne grandissent  pour devenir des grands compositeurs. Je vois PCMA principalement comme un programme de survie de l'enfant et cela appui mes choix.

J'espère que cela aide.

Cher Mark,

Vous avez écrit: "Je ne suis pas sûr d'où viennent la preuve pour certaines déclarations sur PB et sur le P/T."

Ces hypothèses sont à mon avis très bien soutenues par les papiers que je citais, ainsi que par les éléments examinés dans la revue En-net, et par Roberfroid et al. pour l'OMS. Ils font aussi très bien face aux preuves (ne parlons pas ici des commentaires) que vous présentez habituellement. L'inverse n'est pas vrai: vos hypothèses habituelles sont mis en défis par la récente preuve.

En effet :
- Sachant que le risque de mortalité diminue avec l'âge, un paramètre comme le PB, qui est fortement lié à l'âge, et qui est aussi fortement lié au retard de croissance, peut être attendu pour être un bon prédicteur de la mortalité. Il n'a pas besoin d'être un indicateur de besoins nutritionnels aigus pour afficher cette caractéristique.
- Les jeunes et rabourgirs enfants sans besoins nutritionnels aigus, comme ce serait les enfants diagnostiqués à tort comme MAS par le PB, peuvent être attendus pour afficher un certain poids ou des gains de PB, en particulier lorsqu'ils sont traités avec des aliments riches en calories. Vous pouvez même appeler ceci guérison si le poids ou le gain du PB sont les seuls critères de récupération que vous êtes intéressés de mesurer.
- Toutefois, les jeunes et rabougris enfants sans besoins nutritionnels aigus peuvent difficilement atteindre les taux à court terme de gain de poids démontrées par les enfants ayant des besoins nutritionnels aigus.

Mark, avec les données que vous avez dans les mains, pouvez-vous nous dire comment les gains de poids de PB seulement des enfants dans le court terme, disons à 2 semaines, comparé avec les gains de poids dans les deux autres catégories MAS (à savoir les enfants à la fois avec le PB <115mm et P/T <-3; et les enfants avec PB au dessus de 115mm et P/T <-3)?
Je suis sûr que vous serez intéressé par l'observation faite sur ce point par Isanaka et al.

Il est vrai cependant que l'hypothèse selon laquelle  les enfants seulement PB seraient plutôt chronique que aiguë pourrait être contestée par l'observation d'un risque de mortalité élevée immédiate de ces enfants. La preuve publiée de ceci n'est cependant pas là . Je récupérai seulement une citation d'une «expérience naturelle» en observant la mortalité chez les enfants avec PB <110mm et une taille inférieure à 75 cm et P/T au dessus de 70% de la moyenne (NCHS) dans une de vos publications, Mark (Myatt 2006). Pouvez-vous jeter un oeil à vos fichiers et nous dire combien de ces enfants, où le P/B <115mm et le poinds taille au dessus de -3, combien avaient un PB  <115mm et un P/T <-3, et quel était leur taux de mortalité?

Ce serait certainement une information intéressante.

Benjamin

Benjamin

Je ne suis pas sûr que la preuve que vous présentez n'appuie aucune de ces hypothèses. Les données cliniques ne sont (OMI) pas très pertinentes et la revue de Robertfroid et al. (2015)  était très sélective dans la preuve présentée à tel point qu'elle était à la limite de la fraude. Cette «preuve» met peu au défi parce qu'elle ne présente pas d'informations utiles et appropriées (voir le fil de la discussion). Je pense que nous pouvons, en effet, parler de deux choses différentes. Vos questions peuvent être très différentes de la mienne. Votre évidence ne répond pas à mes questions.

Les jeunes enfants ayant un retard de croissance sans besoins nutritionnels aigus ne seraient pas selectionnés par le PB comme vous le suggérez. Les enfants qui seraient détectés seraient des jeunes avec un retard de croissance et une malnutrition aigue. Ces enfants ont de multiples déficits nutritionnels et sont à risque accru de mortalité. Lorsque nous recrutons ces enfants dans les programmes de traitement ambulatoire (OTP), ils présentent des gains rapides au niveau du poids et périmètre brachial en suivant habituellement une courbe de croissance typique (gains très rapides dans les premières semaines qui ralentissent et approchent une asymptote). Lorsque nous ne les recrutons pas dans les OTP et les mettont dans SFP, ils ne grandissent pas bien (ils décèdent à un rythme beaucoup plus élevé dans SFP que dans OTP). Ceci est présenté dans l'article de Myatt et al. (2006). Cet article, utilise les définitions de cas de l'époque. Ce n'est pas une étude bien conçue (comme elles le sont d'habitude avec les expériences naturelles), mais le constat est clair que les très jeunes enfants avec un PB bas bénéficient d'alimentation thérapeutique. La pratique de l'exclusion de ces enfants, comme rapporté dans le programme de l'étude de  Grellety et al (2015) est dangereuse et susceptible d'entraîner des décès évitables.

BTW: Je ne peux pas regarder les données de l'expérience naturelle et appliquer la nouvelle definition de cas du périmètre brachial puisque la population de l'étude était les enfants avec un PB <110 mm. Je peux confirmer que tous avaient un P/T> 70% (NCHS). Les taux de mortalité (incidence cumulative) étaient:

Les 95%  de l'IC sur la différence de risque sont de 3,15% à 26,47% (de mettre ces enfants dans la SFP a été clairement une mauvaise idée).

Notez comment les temps changent. Il ya dix ans la discordance était PB + / P/T-. Une petite étude a assuré que ces enfants ont eu ce dont ils avaient besoin (bien que la limite de la taille, tel qu'appliquée dans l'étude Grellety et al. (2015) a terni ceci par l'exclusion de ces enfants sans preuves à l'appui).

Nous pourrions faire (bien conçu) un essai similaire ... en mettant les enfants ayant un  PB- / P/T + dans les programmes SFP et voir ce qui va leur arriver. Nous aurions aimé avoir un suivi très rapproché. L'essai au Bangladesh suggère qu'ils grandiront bien dans le programme SFP. Je pense que cela est le meilleur moyen d'être sûr que nos programmes offrent le niveau approprié de soins à ces enfants. Je serais heureux de travailler sur un tel essai à un titre quelconque.

J'ai accès à un grand nombre de données. Certaines données m'appartiennent, mais beaucoup m'ont été données ou prêtées pour des analyses spécifiques. Je suis sûr que je peux obtenir des autorisations pour les utiliser ou partager une grande partie de ces données pour des analyses différentes. Vous comprendrez que je ne peux pas le faire sans l'autorisation des propriétaires des données. Je pense que nous devrions commencer à travailler sur nos questions de recherche sur ce sujet (vous semblez avoir un ensemble de questions très différentes des miennes mais je pense qu'il y a plusieurs choses que je ne comprends pas). Nous pouvons alors voir ce qui peut être répondu par les données que nous avons (et essayer de le faire) et celles qui auront besoin de nouvelles données. Je suis sceptique que les séries de cas-clinique soient utiles. Je pense qu'une étude de cohorte au regard de ce qui se passe avec les enfants ayant un PB- / P/T+  et un traitement de faible intensité pourrait être utile. Je n'ai pas de données à ce sujet.

J'ai commencé une discussion ici.

Je souhaite que nous nous retrouvions là-bas pour travailler sur ce que nous devons faire pour aller de l'avant avec un débat éclairé sur les questions autour de PB seul pour la  programmation (un sujet plus large que ce qui a été débattu ici) et le traitement approprié des enfants atteints de PB> 115 mm et P/T <-3.

Retrouvons nous là-bas!

Chers tous,

Quand je dis que cela était bon parfois de voir comment les observations correspondent à la théorie, je ne voulais pas dire que ça serait un exercice agréable pour tout le monde. Il est inutile cependant de s'éloigner, de perdre les tempérements et d'insulter les gens engageait à fournir plus de preuves, poser des questions, mettre en avant des hypothèses existants et des alternatives, ou tout simplement se référant à un examen équilibré et collective de la littérature scientifique.

Je vais maintenant revenir à la discussion scientifique.

André, vous avez écrit: "Le MUAC est meilleur prédicteur de la mort que de la P/T"
Tout d'abord, selon les cohortes antérieures et leurs courbes ROC, même l'âge seul serait plus performante que le P/T Z: cela ne signifie pas que tous les enfants de moins de 2 ans ont des besoins nutritionnels aigus et doivent être traités pour MAS. Deuxièmement, cette déclaration ne signifie pas que les enfants MUAC <115mm ont un risque de mortalité plus élevé que les enfants ayant WHZ <-3, n'est-ce pas? Dans lequel de vos publications (ou commentaires) avez-vous montré cela ? Ici, j'aurais manqué quelque chose.

Mark et André, vous avez écrit: enfants avec MUAC <115mm "présentent des gains rapides dans les deux poids et PB habituellement suivant une courbe de croissance typique (c.-à-gains très rapides dans les premières semaines de ralentir et approcher une asymptote)" et "les enfants à faible périmètre brachial répondent au traitement et ont un gain de poids rapide "
En fait, il semble que tous les enfants avec MUAC <115mm présentent ce type de courbe de croissance, seuls ceux présentant à la fois un PB <115mm et P/T <-3 (et la catégorie P/T Z seulement ainsi). Voir l'article de Isanaka et al 2015: La réponse initiale au traitement en termes de gain de poids est beaucoup plus faible chez les enfants MAS uniquement sur PB que dans les deux autres catégories de MAS (enfants avec deux critères, et les enfants P/T seulement). Cela a également été mis en évidence dans l'examen par Roberfroid et al pour l'OMS en 2013. Ceci est également confirmé par de nombreuses observations sur le terrain.

Mark, vous avez écrit: "Lorsque nous ne les admettons pas dans le PTA et les mettons dans SFP, ils ne font pas bien", se référant ainsi à l' «expérience naturelle» que vous mentionnez dans le document 2006.
Encore une fois, parmi ces enfants avec excès de risque de mortalité dans les SFP, quelle était la proportion d'enfants avec deux MUAC <115mm et WHZ <-3, et quelle était la proportion d'enfants avec PB seulement <115mm? Ce serait informations intéressantes et utiles pour la discussion actuelle.

Pour conclure, je ne vais pas adopter une attitude dogmatique et d'extrapoler au-delà des observations à formuler des recommandations à fort impact restreignant la cible de programmes de prise en charge MAS à l'une ou l'autre des critères. Je vais plutôt retourner au travail, et essayer avec mes collègues de fournir les preuves que nous manquons aujourd'hui.

Nous semblons nous être éloignés des préoccupations légitimes sur les cas discordants (c.-à-d PB - / P/T +) vers une tentative confuse  à justifier le refus de traitement pour les jeunes et les petits enfants ayant un faible périmètre brachial et à très haut risque de mortalité si non traités.

Revenant à la question des cas discordants (c.-à-d PB - / + WHZ) ...

J'ai une fois de plus regardé la Figure 1 et le Tableau 2 dans l'étude de Grellety et al. (2015). Je crains que l'analyse ici (OMI) ait négligé le dénominateur.

Le tableau de la figure 1 montre:

Le RR est 4,29 (IC à 95% = 2,23; 8,27).

Il est clair que le risque de mortalité dans le groupe  PB + est considérablement plus élevé que dans le groupe PB - / + P/T.

Nous pourrions prendre l'approche personne-jours à risque/ incidence densité (données de la Figure 1 et le Tableau 2):

Le IRR est 4,33 (IC à 95% = 2,18; 8,20). Ceci est essentiellement la même analyse que ci-dessus car il y avait peu de différence en termes de durée de séjour entre les deux groupes.

Quelqu'un devrait vérifier mes calculs.

Nous ne pouvons pas trop généraliser à partir de cet échantillon ou des échantillons similaires pour de nombreuses raisons (voir les discussions ci-dessus), mais dans ce programme, le groupe PB +  avait un risque de mortalité beaucoup plus élevé que le groupe PB - / + P/T. Puisque que le programme a exclu beaucoup de jeunes enfants ayant un retard de croissance et  les enfants ayant un  PB bas en utilisant (OMI) une hauteur de barre injustifiée nous pouvons nous attendre  à ce que l'observation d'un risque 4 fois plus soit une sous-estimation.

J'ai fait l'analyse ci-dessus parce que j'étais intéressé de voir les taux de mortalité dans les deux groupes.

Ceux qui encouragent l'utilisation continue du P/T dans les programmes de PCMA sont préoccupés par le taux de mortalité de 1,72 / 10.000 / jour dans le groupe PB - / + P/T. Voilà un taux de mortalité (ci-dessus acceptable) élevé si observé dans la population générale. Nous ne sommes pas, cependant, en train de regarder une population générale ... la mortalité de 0,87% dans un groupe de patients OTP est exceptionnellement bas. L'IC à 95% suggère que ce que nous voyons dans ce ce groupe, dans ce programme n'est pas statistiquement significativement différent de 1 / 10,0000 / jour.

Je pense que nous devrions être prudent avec ces éléments de preuve et ne pas être prompts à rejeter des préoccupations à propos des besoins réels des enfants PB - / + P/T. Je pense que nous pouvons conclure qu'il y a besoin, mais ce besoin peut être différent. Le PB - / P/T +  peut ne pas exiger le traitement de haute intensité fourni par OTP et répondre très bien à une thérapie de plus faible intensité. Je pense que nous devons nous concentrer sur cette question.

Toujours, me référant à la Figure 1 ...  le périmètre brachial dans le PB - / + P/T tend à être faible (la plupart sont en dessous de 125 mm). Cela suggère (pour moi) que la programmation PB seulement avec une admission PB <125 mm avec deux voies cliniques (PB <115 mm obtiennent OTP, PB entre 115 et 125 mm obtienne quelque chose de moins intensive) serait (1) répondre aux préoccupations des promoteurs du P/T, (2) conserver les avantages de la programmation avec le PB seulement, et (3)  contrôler les coûts et des surcharges (si bien conçu).

Benjamin,

Lorsque vous évaluez la croissance des enfants ayant un PB bas recevant l'ATPE, le groupe de comparaison devrait être les enfants ne recevant pas de traitement. La comparaison avec les enfants ayant un faible P/T recevant également ATPE n'est pas vraiment pertinente. Notez également que la mesure de gain de poids par rapport au P/T initial montrera un effet artificiellement élevé, puisque le P/T est fortement corrélé avec le poids initial qui est utilisé pour calculer le gain de poids. Vous pouvez jouer avec des nombres aléatoires générés avec l'ordinateur pour voir ce biais.

Le risque de décès et la sensibilité des différents indicateurs pour évaluer le risque de décès doivent être comparés à des niveaux de spécificités similaires. L'ajout d'enfants avec un P/T <-3 à un programme  basé su PB <115 mm seulement  se traduira par une augmentation de 60% du nombre de patients. Mark a juste fait un calcul rapide sur les 552 enquêtes et a constaté que cette augmentation du nombre des patients est à peu près équivalente à ce que vous obtiendriez en augmentant le seuil du PB  à environ 120 mm. Le nombre de décès observés chez les enfants ayant un  P/T<-3 doit être comparé avec le nombre de décès d'enfants  ayant moins de 120 mm de PB si nous voulons comparer les systèmes de dépistage sélectionnant à peu près le même nombre d'enfants.

Je pense que vous aurez des difficulés à convaincre toute personne  ayant quelques notions d'épidémiologie que les études à base communautaire représentent des preuves de qualité inférieure par rapport aux études à l'hôpital lors de dépistage au niveau de la population. Et ceci est ce que vous faites dans le document de l'OMS et de nouveau à plusieurs reprises dans ce forum. Et vous et Roberforid dans son dernier article 2015 mettez en avant l'étude de Grellety et al, qui est une honte pour la communauté humanitaire, puisque son tableau montre clairement qu'il est basé sur un programme qui a laissé les enfants à risque les plus élevés non traités. Vous devez arrêter de faire ça.

Et s'il vous plaît arrêter de bien vouloir citer l'article 2015 de Roberfroid pour rejeter le PB car cela n'est pas en accord avec le PB. Cela a été dit à plusieurs reprises et ce n'est pas un argument accepté. Ou bien citer cet article, comme je vais le  faire, pour faire valoir que le PB sélectionne les enfants qui ont tendance à être plus jeunes, et à avoir un retard de croissance, et donc plus à risque par rapport aux enfants ayant un faible P/T.

Je me demande combien il est utile de poursuivre cette discussion.

Cher Marc et André,

Je ne m'attendais pas  à ce que vous répondiez à mes questions précédentes et que vous accepteriez d'examiner les hypothèses que je proposais.

Vous avez été si loin pour les recommandations PB-seulement, depuis longtemps ... les hypothèses contradictoires, même lorsque étayées par des faits et des preuves publiées, sont évidemment effrayantes pour vous.

J'espère, cependant, que les personnes qui suivent ce forum donneront un nouveau regard critique, et vont par eux-mêmes consulter ces documents cités par moi et d'autres, plutôt que de compter sur votre analyse.

Il est plus que temps pour nous de passer de la base des éminences à celle des preuves sur la nutrition.

Voir la discussion ci-dessus. Je me suis engagé avec vos «preuves» et vos «données» et je les trouve dépourvues de pertinence et de rigueur intellectuelle.

J'ai revu certains éléments de preuve dans une de vos "pièces maîtresses" de nouveau ce matin et j'ai affiché un message examinant les requêtes de mortalité qui ont été faites.

Revenez avec des faits pertinents et des éléments de preuve pertinents et je vous prendrai au sérieux.

Quant à ma peur de la preuve ... vous semblez avoir manqué mon message ici. Je veux des preuves directes plutôt que des preuves tangentielles. Pourquoi ne pas nous rejoindre? Je suis certain que je ne possède pas toutes les réponses. Je suis tout aussi certain que vous ne disposez pas de toutes les réponses.

Je pense qu'il est temps pour nous de cesser les disputes et d'avancer sur ces questions importantes.

Chers tous,

Je pense que cette discussion a suivi son cours et je vous propose  de la clore et de passer à un dialogue sur les éléments clés de la recherche ou des preuves qui manquent dans le débat pour nous nous aider à avancer.

Il y a un nouvel espace de discussion ici  à laquelle les gens peuvent participer.

Merci à tous pour les précieuses contributions à cette discussion.

Meilleurs voeux,
Tamsin

Chers tous,

Nous avons été informés qu'il y a d'autres qui aimeraient encore contribuer à ce débat,  je l'ai alors re-ouvert pour des observations supplémentaires.

Meilleurs voeux,
Tamsin

Chers tous,

Il serait interressant de partager et vous tous de lire le «diagnostic incohérent de la malnutrition aiguë en poids-pour-taille et la circonférence du bras à mi-hauteur: contributeurs dans 16 enquêtes transversales du Sud-Soudan, les Philippines, le Tchad et le Bangladesh"

En finale, la recherche conclue que le "PB 125 ne devrait pas être utilisé comme un critère autonome de la malnutrition aigue compte tenu de sa forte association avec l'âge, le sexe et le retard de croissance, et sa faible sensibilité pour détecter les enfants minces. Avoir " des jambes plus longues " augmentent modérément  le diagnostic de la malnutrition aigue par P/T -2. Des études prospectives sont urgemment nécessaires pour élucider les résultats cliniques et physiologiques des différents indicateurs anthropométriques de la malnutrition "

Quel est votre avis?