Une question et je très bien porté crains que la réponse est que la communauté de la nutrition n'a pas les données pour répondre pleinement.

Ce que nous savons est que:
Faible périmètre brachial est un bon prédicteur de risque de décès
PB est un outil de dépistage et d'admission très utile et devrait être utilisé dans des programmes de traitement SAM
Poids pour Hauteur (WH) permettra d'identifier certains enfants qui souffrent de malnutrition (par définition), mais qui ne dispose pas d'un faible périmètre brachial
si vous utilisez WH critères d'admission (à la place ou en plus de critères MUAC) vous admettre plus d'enfants dans votre programme
Il est pas une bonne idée d'avoir des critères de dépistage communautaire et admission aux programmes distincts (par exemple 2 MUAC seuils différents)
Garder les protocoles du programme aussi simple que possible est bonne

Ce que nous ne savons pas est:
Quel est le niveau de risque pour les enfants à faible WH mais pas faible périmètre brachial?

Une réunion de consultation interinstitutions a été organisé par ENN d'aborder la question que vous soulevez en 2012.
"Une consultation des organismes opérationnels et des spécialistes universitaires sur MUAC et WHZ comme indicateurs de SAM" http://www.ennonline.net/fex/45/consultation

La recommandation de la réunion 1 était:

"Au niveau de la communauté, il devrait y avoir dépistage actif des cas en utilisant MUAC pour identifier les enfants nécessitant une gestion du SAM

Au niveau de la santé de l'installation (fixe ou mobile), il devrait y avoir le cas systématique trouver en utilisant MUAC pour identifier les enfants nécessitant une gestion du SAM. Si un enfant est pas identifié par le MUAC, WHZ doit être mesurée lorsque cela est possible (capacité en termes de matériaux, de temps et de ressources humaines qualifiées) sans compromettre d'autres services de santé essentiels; WHZ devrait être mesuré en particulier où il ya des conditions cliniques pertinentes, amaigrissement visible et sévère, sollicitude maternelle et / ou facteurs contextuels (par exemple urgence aiguë ou prolongée où les enfants plus âgés sont affectés) ".

Il est intéressant de noter que deux critères d'admission anthropométriques ont été préconisées pour pour une longue période:
"PB est un outil approprié pour le dépistage initial, mais l'admission aux programmes d'alimentation devrait
être basé sur W / H. Cependant, parce que la présence d'œdèmes bilatéraux ou un PB <110mm
indiquer un risque accru de décès et la malnutrition aiguë, ces attributs justifient aussi
admission à un PTF, indépendamment de W / H. "Lignes directrices de nutrition de MSF à partir de (1995)

Je espère que les pensées ci-dessus sont utiles. Le rapport complet de consultation est disponible sur le site ENN.
Bonne chance avec le processus de prise de décision.

Salut,

Oui, il est une question intéressante, nous ne disposons pas de réponse claire à ce jour. Basé sur l'OMS met à jour sur la gestion de la malnutrition aiguë sévère chez les nourrissons et les enfants 2013 (peut être trouvé sur ce lien http://bit.ly/1xuD4WE);it est similaire à mon collègue Andrew mentionné plus haut (niveau communautaire en utilisant MUAC / bilatérale Œdème, et le niveau de l'installation en utilisant MUAC OU WHZ OU Odema bilatérale).

Actuellement, je l'ai observé une tendance régionale dans certains pays d'Asie / Afrique et les ONG à utiliser le PB comme un seul critère d'admission. MSF a publié un article sur le champ échange 50e édition recommande base-MUAC (et œdème) programmation pour la plupart de ses interventions d'urgence, avec un examen continu. Mais il en soulignant également l'importance de mener des recherches pour mettre en place des points à tronçonner MUAC appropriées et comment réduire le risque de manquer des enfants SAM basé sur WHZ si nous considérons MUAC seul.

Au Yémen les trois critères d'admission sont utilisés pour admettre un enfant SAM, tandis qu'au Soudan il ya presque un quart de travail complet pour utiliser le PB comme les seuls critères d'admission et de décharge. Comme mentionné précédemment par Andrew; MUAC est un prédicteur de la mortalité et il a une bonne sensibilité en cas d'urgence, pas cher et facile à use.However, il est pas considérée comme une mesure de l'émaciation, nous utilisons W / H en tant qu'indicateur de gaspillage dans 6 -59 mois enfant et le lien entre le PB et WHZ ne sont pas entièrement comprises ailleurs la possibilité de WHZ manquant <-3 en utilisant MUAC seulement.

La question se pose à nouveau ici: Quel est le risque de manquer WHZ <-3 enfants SAM si nous utilisons MUAC seulement?

Je pense que nous devons étudier et la recherche de cette question dans notre programmation, je l'ai observé certains des enfants les SAM ont été manqués en fonction de MUAC seulement, vous pouvez facilement noter certains enfants avec des points de coupure MAM si leur poids est mesuré par rapport à la hauteur, nous pouvons découvrir SAM <-3.

En 2014, une étude de terrain au Cambodge a été menée et publiée sur PLoS ONE nutrition et ENN 2014 concernant le dépistage optimal des enfants souffrant de malnutrition aiguë (peut être trouvé ici http://bit.ly/1O4pF4k); recommande que les deux MUAC et WHZ doit être considéré comme indépendant de l'autre pour l'admission. En outre, il indique l'utilisation du périmètre brachial -seulement les points de coupure <115 aurait manqué 90% des enfants souffrant de malnutrition aiguë sévère basé sur WHZ <-3; inversement, WHZ seule va manquer 80% <115 mm MUAC! Ils sont recommandent aussi l'utilisation de 133 mm dépistage points MUAC coupure au niveau communautaire pour désigner les enfants pour une deuxième WHZ d'étape au niveau de l'établissement.

Je suis sûr que nous trouverons une des entrées très utiles à ce sujet de nos collègues expérimentés à travers le monde.

Merci,
Sameh

Puisque vous demandez ...

Ma réponse sera dans la perspective d'un épidémiologiste.

Un clinicien peut se concentrer sur l'efficacité du traitement. L'efficacité du protocole de PCMA peut être définie comme la façon dont le protocole fonctionne dans un cadre idéal et contrôlés. Elle est mesurée par la vitesse de durcissement:

Taux de guérison (en%) = (Nombre guérit / Nombre traités) * 100

Cela est généralement estimé à un essai clinique.

Un épidémiologiste mettra l'accent sur ??l'efficacité tant au niveau individuel et au niveau du programme.

Pour le protocole de PCMA, le taux de guérison (traitement de l'efficacité) est proche de 100% dans les cas d'incidents simples (par exemple dans les cas avec MUAC ou juste en dessous les critères d'admission et les cas avec un léger œdème). Il est, par conséquent, peu de place pour de grandes améliorations de l'efficacité du protocole de PCMA.

Nous ne pouvons pas changer de manière significative l'efficacité du protocole de la PCMA. Nous pouvons, cependant, modifier l'efficacité du protocole de la PCMA.

L'efficacité du protocole de PCMA peut être définie comme "le taux de guérison dans une cohorte de bénéficiaires dans des conditions de programme". L'efficacité dépend, dans une large mesure, sur:

La gravité de la maladie: la recherche de traitement précoce et en temps opportun des cas et le recrutement de la malnutrition aiguë sévère (SAM) seront jugées dans une cohorte bénéficiaire dont la majorité des cas sont des cas d'incidents simples. Le taux du protocole de la PCMA dans une telle cohorte de guérison est proche de 100%. Tard la recherche de traitement et faible dépistage des cas et le recrutement se traduira par une cohorte de cas plus graves et plus complexes. Le taux de guérison dans une telle cohorte peut être beaucoup inférieur à 100%.

Conformité: Programmes dans lequel le bénéficiaire et le fournisseur à respecter rigoureusement le protocole de PCMA ont un taux de guérison de mieux que les programmes dans lesquels l'adhésion au protocole de PCMA est compromise. La mauvaise observance peut être un problème avec le bénéficiaire (par exemple le partage de prêt-à-utiliser des aliments thérapeutiques [ATPE] au sein du ménage) ou un problème avec le fournisseur (par exemple ATPE et ruptures de stock), et les deux ont un impact négatif sur efficacité.

Défaillant: Ceci est le summum de la mauvaise observance.

Un must de programme efficace, par conséquent, avoir:

(1) la recherche de cas approfondie et au début de la recherche de traitement. Cela garantit que la cohorte bénéficiaire se compose principalement de cas incidents simples qui peuvent être guéries rapidement et à moindre coût.

(2) Un niveau élevé de conformité. Cela garantit que le bénéficiaire reçoit un traitement d'efficacité prouvée.

(3) Bonne rétention de l'admission à guérir (c.-à-peu ou pas défaillant). Cela garantit également que le bénéficiaire reçoit un traitement d'efficacité prouvée.

La couverture est un facteur (l'autre étant l'efficacité) de la capacité d'un programme pour répondre aux besoins. Elle peut être exprimée en tant que:

Couverture (%) = (Nombre dans le programme / Nombre besoin) * 100

La couverture dépend de:

(A) approfondie des cas et le recours précoce de traitement. Cela garantit que la majorité des admissions sont des cas d'incidents simples, ce qui conduit à de bons résultats.

(B) Un niveau élevé de conformité. Cela garantit que le bénéficiaire reçoit un traitement d'efficacité prouvée.

(C) Bonne rétention de l'admission à guérir. Ceci est l'absence de défaut.

Notez que que le "123" de parvenir à l'efficacité individuelle élevée et le «ABC» des atteindre une couverture élevée dans les programmes de PCMA sont les mêmes.

L'efficacité du programme (de besoins satisfaits) est:

Besoin satisfait = efficacité couverture *

La couverture et l'efficacité dépendent des mêmes choses et sont intimement liés les uns aux autres. Bonne couverture prend en charge une bonne efficacité. Bonne efficacité soutient une bonne couverture. Maximiser la couverture maximise l'efficacité et les besoins satisfaits. Un programme efficace repose sur l'efficacité individuelle et la couverture.

Voyons comment cela se joue. Nous pouvons regarder en arrière à la PCMA vs TFC débat de la décennie précédente. A l'époque ce fut un débat houleux avec beaucoup de mots durs prononcés. Je pense que nous pouvons être plus mesurée ...

En termes d'efficacité clinique, le patient hospitalisé modèle de dépendance élevé alimentation thérapeutique (TFC) fait très bien. Cure taux de 90% étaient réalisables même avec la charge de travail très sévèrement malnutris. Vitesses de poids étaient également élevés (par exemple> 10 g / kg / jour). Cette bonne performance a été réalisable sans une couverture élevée parce que les soins a été livré en unités de dépendance élevés (HDU) en utilisant des produits et des protocoles de traitement appropriés. Il semble probable que la faible couverture des programmes TFC signifiait qu'ils avaient tendance à traiter la plupart des cas très graves et que les promoteurs TFC croyaient que l'affaire qu'ils ont vu étaient des cas typiques SAM et que tous les cas SAM besoin d'un traitement dans HDU. Ceci est un exemple de dessin fausses conclusions à partir d'un échantillon auto-sélectionné.

En comparaison, les programmes PCMA ne regardent pas si bon. Cure-tarifs sont plus bas (par exemple 80%) et des vitesses de poids sont généralement la moitié de celle obtenue dans TFC même lorsque la gravité de SAM dans la plupart des cas ne sont pas aussi Sever que ceux observés dans les CPT.

Du point de vue purement clinique du TFC serait le programme de choix. Cette conclusion change lorsque nous regardons le problème d'un point de vue épidémiologique et le facteur de la couverture.

Couverture TFC était généralement faible (soit typiquement entre 5% et 15% de la CCT (PCMA) premiers programmes atteint une couverture de 70% à 80% Si nous prenons la meilleure couverture pour TFC et le pire couverture des programmes de PCMA nous obtenons..:
Besoin satisfait (TFC) = 15% * 90% = 13,5% Besoin satisfait (PCMA) = 70% * 80% = 56,0%
Le programme cliniquement inférieur se révèle être quatre fois plus efficace que le programme clinique alors supérieure. Même les «mauvais» des programmes de PCMA avec (par exemple) 75% des taux de guérison et 20% de couverture (besoins satisfaits = 15%) surpassent les meilleurs TFC. Tout mais les programmes de PCMA pires surperformer le meilleurs programmes TFC.

Je suis allé dans ce détail pour faire le point que pour faire le bon choix en termes de prestation de programmes efficaces, nous devons examiner plus d'un facteur. Dans le TCF débat opposant PCMA (par exemple) des considérations cliniques étroites aggravées par les conclusions tirées des échantillons auto-sélectionnés auraient conduit à nous prendre la mauvaise décision. Nous serions encore traiter et guérir des dizaines de milliers d'enfants plutôt que des centaines de milliers d'enfants.

Je voulais aussi faire le point (une règle d'or en médecine de santé publique) que la couverture est la voie la plus efficace (la «Route Royale») à l'efficacité du programme. Toute discussion sur PCMA critères d'admission doit, par conséquent, d'envisager la couverture très attentivement.

Il ya des preuves considérables en favorisant le PB comme les meilleurs critères d'admission dans les programmes de PCMA. Cela a été couvert sur ce forum et ailleurs. En bref, le périmètre brachial est le meilleur prédicteur de la mortalité, les enfants faible périmètre brachial répondent bien au traitement avec le protocole de la PCMA et MUAC est pas cher et pratique. Les données sont examinées ici.

Je vais suspendre mon incrédulité pour un moment et traiter MUAC et WHZ que les définitions de cas tout aussi valables pour SAM.

La praticabilité de MUAC signifie que la recherche de cas avec une couverture spatiale et temporelle élevé du dépistage est possible. Ceci est quelque chose qui est très certainement pas faisable avec WHZ. La capacité d'atteindre une couverture élevée dépistage des cas est, de l'OMI, une des principales raisons pour favoriser le PB comme un critère d'admission primaires. De nombreux partisans de la programmation PB / WHZ de "forte" mixte ignorer. Ils prennent souvent des données de l'enquête SMART et appliquent les définitions de cas et compile les cas PB contre les cas de WHZ et trouver un certain nombre de cas "discordants" (à savoir les affaires avec WHZ <-3 et MUAC> 114 mm). Ils soulignent ensuite à la cellule discordante et disent: «Nous devons utiliser WHZ sur un pied égal ou supérieur à MUAC". Une telle analyse nous conduit dans l'erreur car il suppose que le dépistage et le recrutement est 100% exhaustive (ie a 100% de couverture) ou est égale à la fois pour le PB et WHZ (égalité ou l'exhaustivité peut être présent dans de très mauvaises programmes où il se rapproche de zéro - Je l'ai vu de tels programmes)!. 100% ou une couverture égale du dépistage est extrêmement peu probable d'être le cas. En regardant les données que je dois le remettre au sujet d'une analyse de goulot d'étranglement du MoH terme programmation de la PCMA dans un état ouest-africaine, je trouve que la couverture du dépistage par PB de 50% par trimestre (soit 50% des enfants ont leur MUAC pris dans leurs maisons dans toute période de trois mois) est régulièrement réalisable. Un tel chiffre est pas réalisable pour WHZ extérieur de paramètres spécifiques (par exemple des camps bien ordonnés). Il est, en fait, peu de chances de dépasser un très faible pourcentage. Si nous prenons en compte la couverture alors le nombre des cas "discordants" (que nous pourrions appeler ce «cas de WHZ manquées par PB") est fortement diminué. Autrement dit, si vous rendre compte correctement de la praticabilité de ce qui est proposé, alors le problème peut être vu en proportion adéquate.

En outre, nous ne devons pas ignorer l'impact du coût supplémentaire considérable et le personnel nécessaire pour parvenir à quelque chose, mais la couverture du dépistage très faible pour WHZ. Ce qui tend à se produire est que la mesure du dépistage par les deux contrats de MUAC et WHZ que WHZ mange les ressources disponibles pour la recherche de cas. La couverture du dépistage en «forte» de programmation mixte en souffre et les programmes de capacité à répondre aux besoins souffre également. Encore une fois, nous devons envisager la possibilité et les conséquences pratiques de ce qui est proposé.

Je pense que un programme "forte" mixte PB / de WHZ ne peut pas être efficace et que l'introduction dans la programmation WHZ MUAC peux être contre-productif.

Nous pourrions envisager d'utiliser une "faible" modèle mixte PB / de WHZ de programmation. Un tel modèle se concentrer sur base communautaire dépistage base-PB. Il serait également utiliser MUAC dans tous les contacts des services de santé (par exemple, dans les cliniques et pendant les activités du PEV de vulgarisation, les activités de ANJE, & c.). WHZ pourrait être appliquée dans les paramètres de l'installation cliniques. Si le personnel clinique a vu MUAC-dessous de 135 mm ils pourraient mesurer le poids et la hauteur et calculer WHZ. Tout enfant PB <135 mm et WHZ <-3 serait renvoyée à / en admettant dans les services de la PCMA. Dans mon expérience de soins devraient être prises pour éviter la prise de WHZ ressources loin de dépistage à base communautaire, la sensibilisation et les activités de mobilisation. Vous devez noter que les cartes de hauteur ne sont généralement pas disponibles dans de nombreux établissements de santé et ne font pas partie des paquets clinique d'approvisionnement essentielles. En outre, la mesure de hauteur / longueur ne fait pas partie du programme d'enseignement de la PCIME. Nous devons veiller à ce que nous ne permettons pas le (vestige) WHZ queue pour Wag the Dog MUAC.

Tous ces mots et toujours pas de réponse directe à votre question!

Laisse-moi essayer ...

Nous savons que le PB est un universellement bon prédicteur de la mortalité à court terme.

Nous savons que de faibles enfants MUAC répondent bien au traitement avec le protocole de la PCMA.

Nous savons que WHZ est un mauvais prédicteur de la mortalité. La preuve est claire qu'il effectue pire que PB, PB / A, PB / H, H / A et W / A. Qui est, il effectue pire que tout autre indicateur anthropométrique couramment utilisé. Nous savons aussi que la valeur prédictive de WHZ varie entre pire que de jeter une pièce de monnaie pour seulement un peu mieux que de jeter une pièce de monnaie.

Nous savons que WHZ est fortement influencée par la forme du corps. Dans certains contextes, à faible WHZ est associée à une bonne H / A qui suggère que la faible WHZ peut être un facteur prédictif de la survie, la bonne performance de l'éducation, de la productivité du travail élevée, & c. Le problème de la forme du corps signifie que WHZ est sensible mais non spécifique au chaud climat / basse altitude / populations pastorales (ie nous pouvons traiter de nombreux enfants qui ne ont pas besoin). Cela signifie également que, dans les paramètres / froides de haute altitude climatiques WHZ a une faible sensibilité en haute spécificité (ie nous ne parvenons pas à traiter de nombreux enfants qui en ont besoin).

Nous savons que le MUAC et WHZ sont assez fortement corrélés entre eux.

Quand nous considérons ce dans la ronde, il est raisonnable de supposer que la plupart des (faibles) association entre WHZ et la mortalité peut être due à faible périmètre brachial. Cela signifie que la plupart des WHZ + / enfants MUAC- aura au moindre risque de mortalité à court terme que le MUAC + enfants. Je pense qu'il ya une raison de croire que les cas discordants pris comme un groupe ne sont pas à risque élevé de mortalité (un couple d'études faire montre cette). Je hésite à conclure qu'aucun membre du groupe discordante est à risque élevé de mortalité. Je pense que la plupart des cas discordants à risque élevé peuvent être ramassés par WHZ au niveau des établissements de santé dans la "faible" modèle mixte PB / de WHZ de programmation. Ce sera, en grande partie, en raison de leur être assez malade pour inciter la participation à un établissement clinique.

Cet article examine la possibilité d'ajouter à WHZ MUAC seuls programmes et conclut que pour identifier les enfants souffrant de malnutrition à haut risque, il n'y a aucun avantage à utiliser à la fois WHZ moins de -3 et / ou PB inférieur à 115 mm, et que l'utilisation du périmètre brachial est seul préférable.
inefficace.

Si je devais très préoccupés par les enfants disparus, je voudrais augmenter le seuil d'admission MUAC plutôt que d'utiliser WHZ.

Au risque de vous ennuyer ... Je l'ai commencé à remarquer des articles de ce type vanté comme une preuve de la nécessité d'un programme de "forte" mixte PB / de WHZ. Ceci est une preuve très faible, car il tente de tirer des conclusions à partir d'un échantillon auto-sélectionné (voir la discussion TFC vs PCMA ci-dessus). Ceci est quelque chose qui ne devrait être fait avec beaucoup de prudence et, une fois terminé, tous les efforts devraient être faits pour juger la direction et l'ampleur des biais inhérents à l'échantillon. Pour donner un exemple, dans le «faible» / modèle de WHZ mixte MUAC nous nous attendons les cas à faible WHZ trouvés dans les installations cliniques à être plus malades que d'autres cas parce qu'ils ont été recrutés comme enfants malades présents dans les installations cliniques. Si nous avons regardé notre cohorte de patients, nous ne serions pas surpris de voir une forte mortalité chez ces enfants. Ceci est un effet de biais d'échantillonnage. Quand on voit ce qu'il ne serait pas légitime de conclure que nous devons utiliser un modèle "forte" mixte PB / de WHZ.

Je espère que cela l'aide.

Salut Marc,

Merci pour ce retour, en fait cela est un article en soi, je dois relire pour capturer toutes les informations et de référence que vous avez mentionné! (Merci pour vos efforts incroyables).

S'il vous plaît, permettez-moi d'exprimer mes commentaires initiaux / questions à votre réponse:

1. Je ne suis d'accord avec vous que le PB est important et plus pratique dans les milieux communautaires.
2. MUAC est très bon pour augmenter la couverture, qui sera reflété sur l'efficacité du programme et le «besoin satisfait».

Je pense, à mon humble avis, comme les nutritionnistes nous devons penser dans les deux directions: la couverture, et la détection d'autant que nous le pouvons enfants SAM basé sur PB / WHZ. En utilisant le modèle faible, vous avez suggéré peut améliorer le dépistage des cas dans la communauté beaucoup, mais encore une fois, nous avons besoin d'envisager la création individuelle et communautaire, un personnel qualifié et la disponibilité de réglage de facilities.The de santé de points de coupure moins 135 mm soit pour renvoyer les enfants pour la deuxième étape de dépistage pourrait réduire au minimum le manque d'enfants SAM basé sur WHZ.

Permettez-moi de poser une question ici:

Lorsque MUAC est utilisé comme seul critère d'admission et de sortie, même dans un programme de nutrition en établissement, quelle est la signification de manquer SAM WHZ? Dans quelle mesure cela affectera leur état de santé et la nutrition? Devons-nous attendre jusqu'à ce qu'ils avoir des complications et ont (point de MUAC acceptable cut-off) pour être admis dans le programme? Ceci est ma préoccupation; MUAC peut remplacer WHZ permanence sans effet sur les enfants SAM au niveau communautaire / installation?

Je pose cette question parce que je observe quelques appels à considérer le PB comme une semelle admission et les critères de rejet dans divers contextes (y compris les établissements de santé).

Je l'ai observé que certains enfants peuvent acquérir des SAM poids et atteindre l'objectif WHZ plus vite que la cible MUAC, et vice versa, ce qui pourrait avoir un lien à certaines localités géographiques (Asie, Afrique), mais je pense que ce sujet doit faire plus domaine researches.What tu penses?

Merci pour vos entrées,

Cordialement,

Sameh

Cher Sameh,

Quelques commentaires sur cette discussion récurrente à propos de MUAC et la FMH.

Il est généralement reconnu maintenant que le PB est plus étroitement associée au risque de mourir que la FMH.

En outre, il a été démontré à maintes reprises pendant au moins 30 ans que MUAC et la FMH ne choisissent pas les mêmes enfants.

Il est regrettable que beaucoup de gens négligent que ces deux points sont étroitement liés. Si MUAC identifié les mêmes enfants que la FMH, il ne serait pas supérieure à évaluer le risque de décès.

Il ya plusieurs explications au sujet de la pertinence de MUAC pour évaluer le risque de décès. Les explications sont compatibles et peuvent être vrai ensemble. Comparé à la FMH, MUAC sélectionne préférentiellement les jeunes enfants avec un certain degré de retard de croissance qui sont plus à risque que ceux qui ne gaspiller comme facteur de risque. En outre, PB est directement lié à la masse musculaire et la graisse, des compartiments de l'organisme qui peuvent être utilisés en tant que combustible et source d'éléments nutritifs lorsque les apports énergétiques et nutritifs sont insuffisantes. Cela contraste avec les indices par rapport au poids, comme environ 75% du poids corporel chez les enfants est en relation avec des organes qui ne peuvent être exploitées en tant que nutriments et en énergie magasin.

Ce lien avec le risque de la mort fait MUAC plus en plus populaire pour les programmes PCMA dans les zones où la prévention des décès liées à la malnutrition est la priorité. La possibilité de l'utiliser dans la communauté est un avantage supplémentaire.

Maintenant, tous les enfants sont avec un risque accru de décès capturé par MUAC <115 mm? La réponse est clairement non, que la relation entre le PB et le risque de décès est continu et régulier, et en particulier il n'y a pas de discontinuité dans le PB 115 mm. Un enfant avec un PB de 116 mm est à peine mieux qu'un enfant avec 115mm.

À cet égard, avoir un regard sur le papier Myatt El Al, en particulier la figure 3:

Un examen des méthodes pour détecter les cas d'enfants sévèrement malnutris dans la communauté pour leur admission dans les programmes de soins thérapeutiques à base communautaire. Alimentation Nutr Bull. 2,006 septembre; 27 (3 Suppl): S7-23

Donc, pour être sur le côté sûr, vous pouvez augmenter votre MUAC coupée, comme cela a été fait par MSF dans plusieurs projets décrits dans le numéro de Field Exchange 50 vous faites référence. Maintenant, si vous faites cela, vous aurez également inclure dans votre programme certains enfants atteints MUAC> 115 mm et WHZ <-3.

Jusqu'où devons-nous aller en augmentant MUAC coupé? Ceci est une question difficile, car le nombre d'enfants d'inclure augmente considérablement lorsque vous augmentez la MUAC coupée. Et cela peut avoir des effets négatifs sur la qualité des soins et la couverture des programmes. En outre, il augmente considérablement les coûts du programme. Ainsi, tout changement de périmètre brachial de coupure doit être considéré uniquement lorsque vous avez déjà une couverture de traitement élevé d'enfants MUAC <115 mm.

Une «fausse bonne idée» est d'augmenter le périmètre brachial à un tel niveau que d'inclure tous les enfants avec WHZ <-3. En pratique, cela signifie augmenter MUAC coupé à des niveaux irréalistes. Le document dont vous parlez du Cambodge donne à penser que vous avez besoin d'aller aussi haut que 133 mm pour atteindre cet objectif, ce qui mettrait plus de 50% des enfants dans la plupart des populations en alimentation thérapeutique. L'idée d'avoir MUAC mesurée dans la communauté et ayant tous ceux en dessous d'une grande coupure (disons 130 mm) dirigés vers les centres de santé et vérifié en termes de la FMH a été proposé et testé de nombreuses fois dans les premiers jours de PCMA et nous savons maintenant qu'il fait ne fonctionne pas et que son principal effet est de diminuer la couverture du traitement. Et cela n'a pas de sens non plus lorsque l'objectif est de réduire la mortalité de la malnutrition liée, les enfants aussi bas MUAC devraient obtenir la priorité et de la FMH est largement hors de propos.

J'espère que cela aide

WRT "Le réglage de 135 mm ou moins de points de coupure pour orienter les enfants pour la deuxième étape de dépistage pourrait réduire au minimum le manque d'enfants SAM basé sur WHZ". Cela a été essayé ans l'effet a été de la couverture des dommages. Ce fut un tel problème commun dans teh premiers jours de la PCMA qui avait un problème de nom (par exemple «le problème des renvois rejetées"). Il a été estimé (voir ici) que près de 40% de l'insuffisance de couverture est due à ce seul problème. Mon conseil est d'éviter cette démarche.

Si je devais graves préoccupations au sujet de cas je serais manquantes ...

(1) mettre beaucoup d'efforts dans la réalisation de la couverture spatiale et temporelle ou le dépistage par MUAC en ayant MUAC prises à chaque contact possible (dans les services de vulgarisation tels que le PEV, l'ANJE, GMP, & c., Et les contacts à tous les cliniques) et par la mobilisation communautaire et la sensibilisation avec MUAC prises par des bénévoles communautaires et mes mères utilisant de ALIMA "Mères Understande et peut l'utiliser" méthode.

(2) Services Lieu de PCMA aussi près que possible de la population en utilisant les postes de santé, agents de santé communautaires, et les équipes mobiles.

(3) Je voudrais éviter d'utiliser WHZ car il est très difficile d'éviter la couverture dommageable.

(4) Regardez à l'augmentation du seuil MUAC à 125 mm et ayant une intervention de faible intensité pour les 115 (moins ATPE, contactez les quinze jours, & c.) - 124 cas de mm. Je serais prêt à payer beaucoup d'attention à la cueillette jusqu'à la non-réponse dans ce groupe.

Je crains que, en se concentrant sur les cas discordants qui, aussi loin que nous le savons, ne sont pas à risque de mortalité très élevée dirigera les efforts loin de traiter MUAC <115 mm cas que nous connaissons sont à risque élevé de mortalité.

Merci André et Marc pour votre entrée.

Je ne suis d'accord avec ce qui a été mentionné par André et la question de la «Jusqu'où devons-nous aller en augmentant MUAC coupé?" Tenant compte de ses impacts et les conséquences d'avoir un niveau élevé de points MUAC niveau de coupure.

Il est vrai que les références rejetés est l'une des principales raisons expliquant la faible couverture et la non-fréquentation des sites de PCMA, mais il est non seulement WHZ rejeté les références, il peut être MUAC aussi, surtout quand la lecture MUAC est près de 115mm, que la santé les travailleurs ont le répéter pour confirmer la lecture avant admissions.
Donc, nous attendons renvoi rejet en général, et se référant à l'article que vous avez partagé «Déterminants de la couverture dans la Communauté programme thérapeutique à base de" la façon dont les rejets sont traités est l'un des trois facteurs communs à la non-participation.

En plus du rejet au niveau des établissements de santé, il est constaté lors des enquêtes d'analyse de barrière dans certaines zones au Yémen que attente prolongée dans le centre OTP pour enfants déjà admis est l'un des principaux facteurs de défaut, qui était également applicable prolongée en attente sur le dépistage domaines qui découragent la mère d'amener leurs enfants pour le dépistage.

Travaillant en étroite collaboration avec la communauté et VSC, le contrôle des foules au niveau de l'installation et de la zone d'attente, et une manipulation correcte de rejet par les travailleurs de la santé et des messages clairs offerts aux soignants par VSC avant la saisine peut réduire ce rejet cases.I suis d'accord avec vous au sujet de l'importance de expansion du programme pour couvrir autant de domaines que possible et de prendre l'avantage de tous les contacts possibles avec les enfants pour obtenir MUAC lecture peut augmenter la couverture et inclure plus d'enfants à risque de mourir.

Y compris les mères dans le dépistage est de très bonnes idées en particulier les zones sans VSC (volontaires de santé communautaire), dans le passé, je me souvenais de donner une cassette MUAC pour petit nombre de mères d'enfants rejetés à suivre l'état nutritionnel de ses enfants, étant donné le fait que le 2- 3 mois de séjour dans le programme permet à la mère d'observer de nombreuses techniques anthropoemetric et d'appliquer le dépistage MUAC pour son enfant, il fonctionne bien et certains enfants a été désigné comme une rechute pendant la période de conflit, certains d'entre eux visés lorsque l'enfant atteint de MAM coupure points (zone jaune), de sorte que l'enfant a été amené pour la confirmation de cette constatation et le poids measurement.Understanding des aidants de ce que ces moyens de anthropoementry est l'une des causes à l'égard d'une bonne acceptation des services de nutrition par les communautés qui se refléteront positivement sur le programme la couverture.

Je ne pense pas que la concentration sur les «cas discordants" dirigera les efforts loin de traiter <115mm plutôt que de nous laisser pour traiter les enfants de SAM et de réduire le risque de décès et de la mortalité en tenant compte d'un bon programme de couverture.

À cet égard, je tiens à vous (André et Mark et d'autres collègues) dans une idée de consulter: Pensez-vous que si nous pouvons analyser un programme basé sur le MUAC courant de 2012- 2015 certaine localité pourrait nous aider à comprendre l'ampleur de ces cas discordants et de comprendre plus tendance WHZ chez ces enfants (heureusement les données sur WHZ est disponible dans les cartes OTP).

Merci pour vos contributions précieuses, a beaucoup apprécié.

Cordialement,

Sameh

Cher Andrew Seal, Sameh, Marc et André
Merci beaucoup pour vos précieux commentaires. Ma question est très spécifique à certaine population. Cependant, la réponse semble général. Donc, je demande Mark et André de ne répondre qu'à spécifique pour longtemps la population de la jambe. Dans cette discussion, le rejet de l'admission a été mentionné à plusieurs reprises. Alors, pensez-vous pas le même cas de rejet pourrait être là pour la majorité des enfants de la FMH physique gaspillée et <-3 mais MUAC normale.
Ma dernière question est, êtes-vous en rejetant les six recommandations qui ont été décidé en réunion de 2012 à Londres. Une des recommandations indiquées ci-dessous.
Recommandation 1:
Au niveau communautaire, il devrait y avoir dépistage actif des cas en utilisant MUAC pour identifier les enfants nécessitant une gestion du SAM
Au niveau de la santé de l'installation (fixe ou mobile), il devrait y avoir le cas systématique trouver en utilisant MUAC pour identifier les enfants nécessitant une gestion du SAM. Si un enfant est pas identifié par le MUAC, WHZ doit être mesurée lorsque cela est possible (capacité en termes de matériaux, de temps et de ressources humaines qualifiées) sans compromettre d'autres services de santé essentiels; WHZ devrait être mesuré en particulier où il ya des conditions cliniques pertinentes, amaigrissement visible et sévère, sollicitude maternelle et / ou facteurs contextuels (par exemple d'urgence aiguë ou prolongée où les enfants plus âgés sont touchés).

Cher Sameh,

Je suis surpris par votre commentaire sur les cas rejetés avec MUAC en raison de mesures discordantes entre ASC (ou mères) et les travailleurs de la santé à l'installation de traitement. Cela ne devrait pas se produire si les travailleurs ASC (ou mères) sont adéquatement formés avec les mêmes bandes MUAC. Et si les bonnes bandes MUAC sont utilisés. Aussi, vous devez avoir une certaine tolérance à la mesure des écarts. Il serait stupide si un enfant mesurée à 115 mm par une mère est rejetée si le superviseur trouve 116 mm. S'il vous plaît jeter un oeil à la figure 2 du document MUAC de Nikki Blackwell

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4436117/pdf/13690_2015_Article_74.pdf

Vous pouvez voir que les écarts se concentrent près de 115 mm. Définir à l'avance une fourchette acceptable et vous devriez éviter ces références rejetés qui sont si dommageables pour le programme (et aussi pour les familles).

La question de la divergence entre le PB et la FMH a été discuté dans presque toutes les réunions sur SAM et PCMA pour les 10 dernières années ou plus et ce débat est incroyablement répétitif. Je dois rien contre une analyse de vos données du Bureau du Procureur de regarder ce qui se passe dans vos paramètres, mais je me demande quelles sont les nouvelles informations que vous obtiendrez de lui. Vous aurez très probablement trouver que MUAC sélectionne préférentiellement les jeunes enfants habituellement perdue (pas toujours en dessous de -3 z FMH) et avec un certain degré de retard de croissance et un léger excès de filles. Mais nous avons connu que depuis des années déjà.

Cher anonyme 81 (pas d'autre nom ??)

Je ai aucun problème avec la déclaration que vous citez de la réunion de 2012 (que je assisté). S'il vous plaît veuillez noter que l'accent devrait être mis sur de nos jours, le dépistage communautaire, et il n'y a aucune mention de mesure de la FMH au niveau communautaire dans cette déclaration. S'il vous plaît noter également la formulation prudente concernant l'utilisation de la FMH dans les établissements de santé. En particulier, la charge de travail supplémentaire ne devrait pas se faire au détriment d'autres activités de santé essentiels.

J'espère que cela aide

D'abord sur commentaires / suggestions de Sameh Al-Awlaqi ...

Barrières WRT / goulots d'étranglement ...

Quand nous avons commencé la PCMA l'utilisation du périmètre brachial autre que comme la première étape d'un processus de dépistage en deux étapes (c.-à-PB puis WHZ avec seulement des cas de WHZ étant admis) a fait l'objet de beaucoup de débats. L'écran en deux étapes avec un aiguillage vers un centre pour la deuxième étape vise un très grand nombre de références rejetés. Ce fut un tueur de couverture. Notez que l'application de l'écran en deux étapes dans la communauté n'a pas ce problème, mais cela a été difficile de maintenir des niveaux élevés de couverture spatiale et temporelle. Déménagement à MUAC critères d'admission réduit considérablement le problème. Lorsque vous faites cela, il est conseillé d'avoir une politique d'admettre sur le renvoi (ie tous les renvois sont admis) et en utilisant un système de surveillance de référence pour identifier les référents faisant références inappropriées et ont besoin de formation continue / supervision. Le cas (par exemple) visé par un guérisseur traditionnel qui est rejetée peut causer des problèmes de couverture qui sont très difficiles à surmonter. Il est parfois difficile pour les fournisseurs pour permettre une "admission directe de la communauté" politique. Beaucoup d'agences semblent avoir besoin de prendre un rôle de «gardien». Un des appels de WHZ est qu'il garde fonctions intermédiaires obligés fermement dans les mains du prestataire plutôt que de déléguer cela à la communauté.

Les temps d'attente ... oui. Centre organisation est quelque chose que vous avez le contrôle. Il est souvent utile de faire à l'ancienne "et le mouvement" le temps des études pour identifier les blocages de flux de patients et de travailler autour d'eux. Je vois beaucoup de programmes qui ne mettent pas en œuvre de bons processus de gestion de file d'attente.

WRT mères ...

Le recrutement de «déviants positifs" mères (c.-mères qui comprennent clairement et suivre le protocole de la PCMA et aider les nouvelles mères dans les centres) était un élément clé de la CCT / PCMA originale. Le modèle ALIMA "PB" va plus loin.

WRT se concentrer sur les cas discordants ...

La découverte de ces cas vous oblige à utiliser WHZ avec la même couverture spatiale et temporelle que MUAC. Depuis WHZ est très beaucoup de ressources et qui doit être fait en utilisant le personnel du programme (par exemple, les mères ne peuvent pas le faire) le coût de ce sera probablement au moins un ordre de grandeur plus élevé (c.-à> 10 fois) puis le coût de votre programme de dépistage du MUAC. Sauf si vous pouvez libérer des ressources, quelque chose va probablement se briser. Nous avons essayé cela dans le "Programme de recherche de la CCT» (le programme de recherche opérationnelle que développé et testé des modèles de programmation PCMA) et nous avons trouvé qu'il était cher et ne pouvait pas être fait avec n'importe quel niveau utile de la couverture.

Il peut y avoir un certain mal à même une "faible" programme PB / de WHZ mixte puisque les installations humides ne disposent pas du personnel ou du matériel pour les mesures de hauteur et W / H calculs. Mettre cela en place peut être coûteux et chronophage et, tandis que vous vous concentrez sur le faire, d'autres activités de dépistage sont susceptibles de souffrir.

Les pratiques font que ce type de tentative d'améliorer la couverture couverture généralement des dommages et intérêts.

WRT une étude dans MUAC seuls programmes ...

Je pense que vous devez être très prudent en essayant de tirer des conclusions avec des échantillons auto-sélectionnés. Vous population clinique sera un tel échantillon auto-sélectionné. Dans le programme que vous décrivez vous aurez MUAC + / WHZ- et MUAC + / + WHZ mais ne pas avoir MUAC- / WHZ + enfants. L'utilisation des données de l'enquête peut être utile mais vous aurez besoin de pondérer les numéros par une attente raisonnable de vous la couverture du dépistage WHZ.

Je suis préoccupé par l'utilisation de termes tels que "l'ampleur" sans définition. Si cela est juste un certain nombre de ces cas, alors il est de peu de valeur. Ce qui est nécessaire est le nombre de cas au risque de mortalité sensiblement élevée au-dessus du risque de mortalité de base. Il n'y a pas des preuves irréfutables pour suggérer que ces cas discordants sont sensiblement à un risque élevé.

Ce qui pourrait nous aider ici est d'obtenir l'accès à l'original (1980/1990) et les données de la cohorte pour estimer la mortalité dans le PB + / WHZ +, + PB / WHZ-, MUAC-, WHZ +, et MUAC- / WHZ-. Cela nous donnera la nécessité wee de preuve pour décider si nous avons besoin de concentrer les ressources sur les cas discordants et de plaider pour les fonds nécessaires pour le faire dans quoi que ce soit, mais de façon fragmentaire et partielle.

Maintenant, pour le poste de Anonyme 81 ...

Désolé d'avoir pas adressée le contexte spécifique suffisamment.

Général (1): Il n'y a pas des preuves irréfutables pour suggérer que le discordante (MUAC- / WHZ +) les enfants sont constamment à risque élevé de mortalité. Nous pouvons enquêter sur cette utilisant les fichiers existants. Si vous êtes très préoccupé par ces cas alors la plupart sont éligibles pour l'admission TSFP. NOTE: Je l'ai utilisé "systématiquement" ici parce que, contrairement à PB, la signification d'un seuil de WHZ donné en termes de risque de mortalité dans pas très cohérent.

Général (2): PCMA est, je pense, un programme de survie de l'enfant. Cela signifie que nous voulons utiliser les critères d'admission qui correspond le mieux les enfants à risque de mortalité à long terme près qui peuvent être traités avec succès avec le protocole de la PCMA. Je suis à une perte de comprendre pourquoi toute personne rationnelle serait de choisir le pire rendement (c.-à-WHZ) indicateur pour une utilisation dans les programmes de PCMA. Il vaudrait mieux en utilisant MUAC, HAZ, et WAZ avant même de penser à l'aide WHZ. Si, toutefois, le point de PCMA est de tenter de corriger un type de la minceur associée à la zone de rapport de masse de surface puis WHZ serait assez bon (et pas si bon MUAC). Pour la programmation de survie de l'enfant (et l'élévation du risque de mortalité dans ce fil suggère que ce que nous pensons tous que nous faisons) WHZ est une distraction néfaste et coûteux.

BTW: Une des belles choses sur le périmètre brachial est qu'elle tend à ramasser bas HAZ et les enfants à faible WAZ. Ceci est une des raisons pourquoi cela fonctionne si bien fror nos fins.

Spécifique (1): W / H et des mesures connexes comme l'IMC sont connus pour être fortement affectés par le corps en forme. "La forme du corps" comprend, mais ne se limite pas à la position assise au rapport de hauteur debout (SSR) qui est faible dans les populations longilignes. L'effet de la faible SSR est de donner WHZ inférieure. Cela est particulièrement vrai en l'absence de retard de croissance. Cela signifie que, chez certains enfants, au moins, nous verrons WHZ réduite dans la plus saine et la plus riche. Ce que cela signifie est que nous pouvons nous attendre, pour certains enfants - en particulier les enfants plus âgés, le risque de mortalité inférieur avec WHZ inférieure. Dans votre propre réglage, vous pouvez attendre le risque de mortalité MUAC- / WHZ + les enfants plus âgés de ne pas avoir élevé. WHZ est généralement inutile dans la programmation et la PCMA est particulièrement inutile dans ce contexte spécifique comme il va remplir votre programme avec les enfants plus âgés et en bonne santé qui ne sont pas à grandement élevée (au-dessus de la ligne de base) du risque de mortalité.

Général (3): nous pouvons nous attendre un effet similaire dans les populations asiatiques et sud-asiatiques SE mais voici "la forme du corps" pourrait être étroites tronc largeurs / épaules.

Tu demandes:
Ma dernière question est, êtes-vous en rejetant les six recommandation qui ont été décidées à la réunion de 2012 à Londres. L'un des recommandations présentées ci-dessous. Recommandation 1: Au niveau communautaire, il devrait y avoir recherche active des cas à l'aide MUAC pour identifier les enfants nécessitant une gestion du SAM.

Je soutiens sans réserve.

Au niveau de la santé de l'installation (fixe ou mobile), il devrait être systématique le dépistage des cas en utilisant MUAC pour identifier les enfants nécessitant une gestion du SAM. Si un enfant est pas identifié par MUAC, WHZ doit être mesurée lorsque cela est possible (capacité en termes de matériaux, de temps et de ressources humaines qualifiées) sans compromettre d'autres services de santé essentiels; WHZ devrait être mesuré en particulier où il ya pertinentes conditions cliniques, amaigrissement visible et sévère, maternelle concernent et / ou les facteurs contextuels (par exemple aiguës ou prolongées urgence où les enfants plus âgés sont touchés).

Je soutiens cette. Je ne pense pas que WHZ a beaucoup de valeur dans la programmation PCMA. Je voudrais, si les ressources le permettaient, préfèrent admettre cas sur signe clinique tels que amaigrissement visible et sévère et par-oedémateux signes de kwashiorkor plutôt que de perdre du temps et de l'argent sur WHZ. Ces signes ne doivent équipement spécial ou trois employés à mesurer. Je suis entièrement d'accord avec l'avertissement "où il est possible (capacité en termes de matériaux, de temps et de ressources humaines qualifiées) sans compromettre d'autres services de santé essentiels". Depuis que nous fonctionnons habituellement dans les paramètres de maigres ressources de cette réserve sera généralement appliquer et on ne va pas utiliser WHZ.

Général (4): Même si je suis d'accord ... André est correct ... nous pouvons avoir une limite légèrement élastique. Il n'a guère de sens, et peut nuire à la couverture, de renvoyer un enfant avec un PB de 115mm ou 116mm.

Je espère que cela est d'une certaine utilité.

Salut Anonyme 81,

Excusez-moi de prendre l'espace alloué pour répondre à votre question par une discussion générale que vous avez mentionné, mais cette question est venue sur un bon moment pour moi. Merci d'avoir soulevé cette question.

Cher Marc et André,

Merci pour cette information très précieuse et de partager votre expertise technique; ça aide beaucoup. Je vais continuer à observer le travail de terrain et prendra en considération vos recommandations, je vais rester en contact grâce à ce forum. Merci encore.

Cordialement,

Sameh

juste FYI ... Un nouveau thread connexe a commencé ici.

Chers tous,

A ce stade, je pense qu'il serait utile de revoir les hypothèses de André et Mark et la mesure dans laquelle elles sont infirmées ou confirmées par des preuves récemment publiées. Je suis d'accord que cette preuve récente est loin d'être parfaite, mais il est bon parfois de voir comment les observations correspondent à la théorie.

Donc, d'une part, nous avons les hypothèses suivantes qui ont été systématiquement mis en avant sur ce forum:
- Les enfants ayant un PB <115mm ont un risque plus élevé de décès à court terme que les enfants avec P/T en z score <-3 (qui est en fait très différent de la déclaration que le PB est un meilleur prédicteur de la mortalité que P/T selon les courbes ROC voir ici http://www.ennonline.net/fex/45/consultation pour une explication objective)
- Les enfants ayant un PB <115mm sont plus dans le besoin pour le traitement MAS (de réhabilitation à court terme des déficits nutritionnels aigus et une prise en charge appropriée des complications cliniques) que les enfants ayant PT <-3
- Les enfants avec PT<-3 et PB = 115mm (P/T seulement) sont en fait des enfants en bonne santé âgés avec de longues jambes

Comme exprimé dans l'ancienne consultation d'experts mandatés par EN-net http://www.ennonline.net/fex/45/consultation il est important de souligner que la preuve qui  appuie ces hypothèses est loin d'être concluante pour tout le monde.

D'autre part, nous avons la preuve récemment publiée ci-dessous:

- le périmètre brachial et le poids-pour-longueur z scores ont différentes associations avec la composition du corps:  preuve à partir d'une cohorte de nourrissons éthiopiens.
Grijalva-Eternod CS, Wells JC, Girma T, Kæstel P, Admassu B, H Friis, Andersen GS.
Am J Clin Nutr. 2,015 septembre; 102 (3): 593-9. doi: 10,3945 / ajcn.114.106419. Epub 2015 le 29 juillet.

- Diagnostic incohérent de la malnutrition aiguë par le poids-pour-taille et la circonférence du bras à mi-hauteur: contribution de  16 enquêtes transversales du Sud-Soudan, les Philippines, le Tchad et le Bangladesh.
Roberfroid D, Huybregts L, C Lachat, Vrijens F, Kolsteren P, Guesdon B.
Nutr J. 2,015 25 août; 14 (1): 86. doi: 10.1186 / s12937-015-0074-4.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4547414/
Celle-ci avait été mal citée par Mark comme étant basée sur des échantillons auto-sélectionnés d'enfants: au contraire, elle est basée sur des données transversales recueillies dans des échantillons représentatifs d'enfants.

- Comparaison des poids-pour-taille et le mi-périmètre brachial (PB) dans un programme d'alimentation thérapeutique dans le Sud-Soudan: est ce que le  PB seul est un critère suffisant pour l'admission des enfants à risque élevé de mortalité?
Grellety E, LK Krause, Shams Eldin M, K Porten, Isanaka S.
Nutr santé publique. 2,015 PTOM; 18 (14): 2575-81. doi: 10.1017 / S1368980015000737. Epub 2015 le 25 mars.

- Comparaison des caractéristiques cliniques et les résultats des traitements des enfants sélectionnés pour le traitement de la malnutrition aigue sévère utilisation du PB et / ou de poids-taille Z-Score.
Isanaka S, B Guesdon, Labar AS, Hanson K, Langendorf C, Grais RF.
PLoS One. 2,015 16 septembre; 10 (9): e0137606. doi: 10.1371 / journal.pone.0137606. eCollection à 2015.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4574398/

Tous ces travaux remettent en question les hypothèses susmentionnées et soutiennent plutot les hypothèses alternatives:
- PB <115mm est avant tout un indicateur de retard de croissance chez les jeunes enfants, plutôt qu'un indicateur des besoins nutritionnels aigus (contrairement au PT)
- PB <115mm entraine un excès de diagnostic de la MAS chez les jeunes enfants ayant un retard de croissance et insuffisance de diagnostic  de la MAS chez les enfants plus âgés
- Enfants avec P/T <-3 et PB = 115mm (PT seulement) sont à haut risque similaire de décès par rapport aux enfants ayant des PB<115mm, et ils répondent tout au moins aussi bien au traitement
- Parmi les enfants ayant PB<115mm, ceux présentant P/T<-3 sont les plus à risque de décès immédiat, tandis que ceux avec P/T> = - 3 ont des profils de vulnérabilité plus chroniques.

Plus d'investigations sont nécessaires et à venir. En attendant, il serait bon de rester un peu prudent et de garder à l'esprit les deux types d'hypothèses.

Enfin, je tiens à dire que, même si je suis entièrement d'accord avec l'importance de l'argument de faisabilité des programmes de prise en charge de la MAS (en particulier la difficulté de détecter et référer les enfants à faible P/T), la faisabilité est un concept de contexte et de temps spécifique qui ne devrait pas interférer avec la nécessité d'une profonde compréhension des besoins de ce type de programme.

Benjamin

Nous continuons à revenir sur les éléments proches des preuves pertinentes ou trompeuses:

Givjalva-Eternod et al. (2015) - Intéressant mais pas, je pense, directement pertinent que la mesure "des résultats" est de la composition corporelle (pas de mortalité). La conclusion de cette étude sont en contradiction avec d'autres documents qui traitent de cette question. Des travaux supplémentaires sont probablement nécessaires même si je ne suis pas sûr si ce sera utile à la programmation PCMA.

Roberfroid et al. (2015) - Montrer que le PB et P/T sélectionnent des enfants différents est exactement le sujet. Le P/T effectue mal ce sur quoi nous l'avons besoin. Le PB fonctionne mieux que P/T sur ce que nous l'avons besoin. Si le P/B et le P/T choisissent les mêmes enfants alors le PB  et le P/T seraient tout aussi efficace pour ce que nous devons ensuite faire. Je préconise l'utilisation du périmètre brachial justement parce qu'il est différent de P/T (qui fait très mal sur quoi nous en avons besoin). [/ b] S'il vous plaît orientez-moi vers l'affiche où je déformais le papier de Roberfroid et al. (2015) . Je vais vérifier et, si nécessaire, écrire une note de correction. [/ B]

Grellety et al. (2015) - Cela a été longuement discutée ci-dessus. Ce ne sont pas des preuves appropriées ou utiles.

Isanaka et al. (2015) - Ici, nous avons la preuve que les enfants ayant un faible périmètre brachial répondent au traitement. Ceci est à l'aide de supports PB d'admission. Nous le savions déjà. L'article ne traite pas de la question du risque de mortalité dans les cohortes non traitées qui est ce que nous devons décider si le discordante PB- / P/T + . Les enfants ont besoin d'un protocole de PCMA plein ou pourraient être traités (par exemple) les programmes de type TSFP. Des études cliniques manquent le point un peu (voir ci-dessus re Grelley et al (. 2015)).

Il semble que nous avons besoin de plus de preuves (même si je crains que ce sera ignoré par ceux qui ont une "attitude dogmatique en faveur des enfants à faible P/T»). Ce que vous avez présenté ci-dessus ne sont pas les éléments de preuve dont nous avons besoin. Au mieux, ces articles présentent des preuves tangentiellement pertinentes. Grellety el al. (2015) est donc inapproprié et partiale à induire en erreur. Vos "D'autres enquêtes ..." suggèrent plus de la même pseudo-preuves.

Je ne sais pas d'où viennent la preuve pour certaines des déclarations sur le PB et le P/T. Nous savons par le programme de recherche de la CTC que (par exemple) les enfants ayant un petit PB en SFP meurent entre cinq à six fois plus que le taux des mêmes enfants dans PTA. Ce fut un élément clé de preuves pour permettre au PB d'être utilisé dans les programmes thérapeutique ambulatoire. Je ne peux pas comprendre la logique derrière le classement de l'identification et de l'admission des enfants qui en ont besoin et peuvent bénéficier du programme comme des diagnostic de plus. Ceci est une sorte de «logique» qui donne lieu à ce genre de programmation décrite dans Grellety et al. (2015).

S'il vous plaît ... plutôt que de continuer à produire et afficher une pertinence tangentielle ou des preuves trompeuses Pourquoi ne pas commencer la collecte de preuves de manière utile et approprié?

Cher Mark,

Vous avez écrit: "Je ne suis pas sûr d'où viennent les preuves  de certaines des déclarations sur le PB et le P/T."

Ces hypothèses sont à mon avis très bien prises en charge par les articles que j'ai cités, ainsi que par la preuve qui a été revue ici, et par Roberfroid et al. pour l'OMS. Ils correspondent aussi très bien  avec la preuve (ne parlant pas ici des commentaires) qu'habituellement vous présentez. L'inverse n'est pas vrai: vos hypothèses habituelles sont mises au défi par une preuve récente.

En effet :
- Sachant que le risque de mortalité diminue avec l'âge, un paramètre comme le PB, qui est fortement lié à l'âge, et qui est aussi fortement lié à un retard de croissance, peut être prévu pour être un bon prédicteur de la mortalité. Il n'a pas besoin d'être un indicateur de besoins nutritionnels aigus pour afficher cette caractéristique.
- Les jeunes enfants ayant un retard de croissance sans besoins nutritionnels aigus, seraient les enfants diagnostiqués à tort comme MAS par le PB , on s'attendra à ce qu'ils prennent du poids  ou des gains de PB, en particulier lorsqu'ils sont traités avec des aliments riches en calories. Vous pouvez même prévoir cette récupération si le poids ou le gain du PB sont les seuls critères de récupération que vous êtes intéressés à mesurer.
- Toutefois, les jeunes  enfants avec un retard de croissance et sans besoins nutritionnels aigus peuvent difficilement atteindre les taux à court terme de gain de poids démontrés par les enfants ayant des besoins nutritionnels aigus.

Mark, avec les données que vous avez entre les mains, pouvez-vous nous dire comment les gains de poids des enfants  PB seulement  dans le court terme, disons à 2 semaines, comparer avec les gains de poids dans les deux autres catégories MAS (à savoir les enfants à la fois avec le PB <115mm et P/T <-3; et les enfants avec PB au dessus de 115mm et P/T <-3)?
Je suis sûr que vous serez intéressé par l'observation faite sur ce point par Isanaka et al.

Il est vrai, cependant, que l'hypothèse selon laquelle les enfants ayant seulement le  PB ont plutôt une malnutrition chronique qu'aiguë pourrait être contestée par l'observation d'un risque de mortalité élevée immédiate de ces enfants. Les preuves publiées à ce propos ne sont pas là. J'ai seulement retrouvé une citation d'une «expérience naturelle» observant la mortalité chez les enfants avec PB<110mm et une taille inférieure à 75 cm et un P/T au dessus de 70% de la moyenne (NCHS) dans une de vos publications, Mark (Myatt 2006). Pouvez-vous jeter un oeil à vos fichiers et nous dire combien de ces enfants avaient un PB <115mm et P/T au dessus de -3, combien avaient un  PB <115mm et P/T <-3, et quel était leur taux de mortalité?

Ce serait certainement une information intéressante.

Benjamin

Désolé il y a un problème avec le lien que je voulais ajouter ci-dessus: Je faisais allusion à l'importante revue sur cette question sur le site de  EN-net.

Benjamin
Vous vous référez continuellement au document de travail de l'OMS de 2010 dont vous êtes co-auteur. J'ai posté un commentaire sur les faiblesses de ce document dans la discussion sur l'utilisation du PB pour l'admission et la sortie. S'il vous plaît répondez à ces commentaires avant d'envisager ce qui peut être utilisé contre ma position actuelle:

Le PB est un meilleur prédicteur de la mortalité que le P/T. L'article de Grellety et al ne peut être utilisé en aucune façon pour réfuter ceci.

Les enfants avec un faible périmètre brachial répondent au traitement et ont un gain de poids rapide quand ils sont sous traitement de MAS.

Maintenant, vous dites:

"Les jeunes avec retard de croissance sans besoins nutritionnels aigus, seraient des enfants diagnostiqués à tort comme MAS par le PB et peuvent avoir un gain de poids ou de PB, en particulier lorsqu'ils sont traités avec des aliments riches en calories. Vous pouvez même annoncer cette récupération si le poids ou le gain du PB sont les seuls critères de récupération que vous êtes intéressé à mesurer".

Nous sommes plusieurs sur ce forum pour plaider auprès des partisans du P/T à fournir des preuves en faveur de leur position ou tout au moins de nous dire quel type d'étude pourrait étayer leur attitude. Une revendication qui ne peut être testée et pour laquelle il n'y a aucune justification scientifique solide doit être considérée comme non scientifique.

Dans la déclaration ci-dessus, vous prétendez que le gain de poids de certains enfants  ayant un faible périmètre brachial n'est pas un critère d'amélioration. Comment pouvez-vous dire cela? Et prouver cela? Pensez-vous qu'un comité quelconque permettra un essai dans lequel les jeunes enfants ayant un  faible périmètre brachial et un retard de croissance resteront non supplémentés pour tester votre hypothèse? Et quelle est le rationnel qui justifie l'idée que, donner une  alimentation riche en énergie et riche en nutriments pour promouvoir le gain de poids ne sera pas bénéfique pour eux?

Ce genre de déclaration crée simplement la confusion, et reflète une attitude dogmatique. Je vous suggère de revenir sur cette discussion quand vous aurez quelque chose de clair à proposer pour soutenir vos idées.

Je l'ai commencé un fil ici.

J'espère que nous pouvons nous rassembler là pour travailler sur ce que nous devons faire pour aller de l'avant avec un débat éclairé sur les questions autour de la programmation basée uniquement sur le PB (un sujet plus large que ce qui a été débattu ici) et le traitement approprié des enfants atteints de PB> 115 et  P/T mm <-3.

On se voit là-bas!

Chers tous,

Quand j'ai dit qu'il était parfois bon de voir comment les observations correspondent à la théorie, je n'ai jamais voulu dire que ce serait un exercice agréable pour tout le monde. Il ne sert à rien, cependant, de quitter le contexte, de perdre son sang froid et d'insulter les personnes qui se sont engagées à fournir plus de preuves, à poser des questions, à mettre en avant les hypothèses existantes ou alternatives, ou tout simplement se référant à un revue impartiale et collective de la littérature scientifique.

Je vais maintenant revenir à la discussion scientifique.

André, vous avez écrit que: "Le  PB est meilleur prédicteur de la mortalité que le P/T"
Tout d'abord, selon les cohortes antérieures et leurs courbes ROC, même l'âge seul serait meilleur prédicteur que le P/T: cela ne signifie pas que tous les enfants de moins de 2 ont des besoins nutritionnels aigus et doivent être traités pour MAS. Deuxièmement, cette déclaration ne signifie pas que les enfants ayant un PB <115mm ont un risque de mortalité plus élevé que les enfants ayant P/T <-3, Ou bien? Dans laquelle de vos publications (ou commentaires) avez-vous montré ceci?  Alors, j'aurais raté quelque chose.

Mark et André, vous avez écrit que: les enfants ayant un PB<115mm "présentent des gains rapides autant pour le poids et le PB et suivent, habituellement, une courbe de croissance typique (c.-à-d gains très rapides dans les premières semaines, ralentissant et approchant une asymptote)" et "les enfants ayant un faible périmètre brachial répondent au traitement et ont un gain de poids rapide "
En fait, il semble que ce ne soit pas tous les enfants avec un PB <115mm qui présentent ce type de courbe de croissance, seuls ceux ayant à la fois un PB <115mm et un P/T <-3 (ainsi que la catégorie P/T seulement). Voir l'article de Isanaka et al 2015: la réponse initiale au traitement en termes de gain de poids est beaucoup plus faible chez les enfants ayant un MAS sur la base du PB seulement que dans les deux autres catégories de MAS (enfants avec  les deux critères, et les enfants P/T seulement). Cela a également été mis en évidence dans la revue faite par Roberfroid et al pour l'OMS en 2013. Ceci est également confirmé par de nombreuses observations sur le terrain.

Mark, vous avez écrit: "Lorsque nous ne les recrutons pas dans OTP et les mettons dans les SFP, ils ne répondent pas bien",  vous référant ainsi à l' «expérience naturelle» que vous mentionnez dans le document 2006.
Encore une fois, parmi ces enfants avec excès de risque de mortalité dans les SFP, quelle était la proportion d'enfants ayant à la fois PB <115mm et P/T <-3, et quelle était la proportion d'enfants avec seulement PB<115mm? Cela serait une information intéressante et utile pour la discussion actuelle.

Pour conclure, je ne vais pas adopter une attitude dogmatique et extrapoler au-delà des observations et formuler des recommandations à fort impact restreignant la cible des programmes de gestion de MAS à l'une ou l'autre des critères. Je vais plutôt retourner au travail, et essayer avec mes collègues de fournir les preuves dont nous manquons aujourd'hui.

Benjamin

Chers tous,

Cette discussion est maintenant en cours d'exécution sur deux espaces, alors je propose de fermer celui-ci et tout autre commentaire peut être affiché ici dans le forum de discussion sur la prévention et le traitement de la MAM avec le  " PB seulement pour l'admission et la sortie?".

Sinon, un nouvel espace a été ouvert pour discuter des idées sur la recherche / collecte de preuves pour nous aider à avancer sur ce débat. Il peut être trouvé ici.

Meilleurs voeux,
Tamsin